古方今用 验案存真（十）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

案28葶苈泻肺汤、泻白散、三子养亲汤化裁配合西药治疗肺结核并胸腔积液案

熊某，男，20岁，2010年4月11日就诊。患者于2009年12月5日因发热去某省级医院诊治，诊断为：1.左侧结核性胸膜炎；2.化脓性扁桃体炎。经抗生素治疗，热退，扁桃体炎向愈，并建议转结核病专科治疗。病人于2009年12月15日至2010年1月15日去某市级医院胸科住院治疗1个月，经X光胸片诊断为：左肺结核并发左侧结核性胸膜炎，行抗结核“三联疗法”，药用利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇片。出院后继续治疗，从未间断。2010年3月27日，又在该院做CT检查胸部平扫：左上肺前段及左下肺结核病灶仍存在，左侧胸膜增厚，左侧胸腔积液明显，肋膈角变钝。肝功能ALT、AST 2项转氨酶指标高出正常值，血象WBC略低于正常值，肾功能及其他项目均正常，但抗结核治疗仍需继续，患者有意求诊于中医。刻诊：不咳嗽，无低烧，深呼吸及打喷嚏时，左侧胸痛，有时头晕、出汗，饮食尚可，大便正常，尿深黄（与服利福平有关），舌苔淡黄腻，脉细弦数。

辨证：体虚感染菌毒，肺阴不足，肺气不利，津液输布失司，痰饮内停，肺络受伤。

治法：养肺阴，泻肺气,化痰饮,灭菌毒。

方药：葶苈子20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蒌皮 10 g，百合 15 g，百部 10 g，厚朴5 g，黄连 5 g，炒枳壳 10 g,丝瓜络 15 g，桃仁15 g，大枣 6枚，7剂，每日 1剂，煎服2次，继服西药。

2010年4月18日二诊：药后患者自觉胸痛减轻,各种症状均有好转,舌苔淡黄转薄腻，脉细弦转缓。仍守原方继进14剂，每天1剂，煎服2次，继服西药。

2010年5月9日三诊：患者自服药以来，效果显著，左侧胸痛已止，深呼吸及打喷嚏时也不觉痛，舌苔仍薄腻微黄，脉细弦缓。原方略作调整，百合改沙参15 g，另加薏苡仁20 g，再进14剂，每天1剂，煎服2次，西药照服。以后患者分别于2010年5月23日及2010年6月20日二次来诊，所开药方与前大同小异,患者一直坚持中西两法治疗。直至2010年7月16日，患者自行去第一次就诊的某省级医院检查，放射科DR诊断报告：胸部正侧位片心肺未见明显异常，肋隔角已锐利，双侧膈肌光滑。说明患者肺结核已向愈，胸腔积液已完全吸收。肝肾功能检查、血常规、尿常规均未发现异常情况。之后患者根据医嘱，仍坚持服用抗结核西药维持量半年，并每周服中药2～3剂，以巩固疗效,防止病情反复。患者于2011年3月24日再次复查：痰涂片找抗酸杆菌（AFB）阴性；红细胞沉降率（ESR）1.0 mm/h，属正常值；肝功能10项检查，肾功能3项检查均正常；血常规、尿常规也无异常；CT检查：左肺结核病灶吸收，左侧胸腔积液消失，左侧胸膜增厚明显好转。

按语：这是一个中西医结合、优势互补的典型案例，用西医“三联疗法”杀灭结核杆菌,效果是肯定的，但其毒副作用也是常见的；用中医辨证施治，扶正养阴,泻肺化痰饮，不但能增强体质提高抵抗力，有效防治西药引起的毒副作用，而且对胸腔积液的吸收和结核病灶的消除也有一定的治疗作用。如方中的地骨皮、百部、百合、沙参等，现代实验研究表明均有不同程度的抗结核作用，而葶苈子、瓜蒌皮等还可治疗胸膜炎。本案患者就是在用西药“三联疗法”近4个月后，发现肝功能转氨酶增高，血象WBC有下降趋势，而就诊中医。实际疗效证明，这种中西医结合疗法既治好了结核，又防止了肝肾功能损害等副作用，达到两全其美的目的。葶苈泻肺汤出自《金匮要略》，即葶苈大枣泻肺汤，只有2味药，有清热泻肺、祛痰化饮之功，且药性平和，不如十枣汤、控涎丹之类峻猛,利于久服。泻白散出自钱乙的《小儿药证直诀》，有4味药，本案只取其中的2味主要药，即桑白皮、地骨皮,另加瓜蒌皮,具有清热泻肺养阴作用。三子养亲汤出自《韩氏医通》，三子中只用了二子，即白芥子、莱菔子,也具泻肺化痰作用。三方合用化裁，重在泻肺祛痰化饮，另加百合，后改换沙参,与地骨皮皆可养护肺阴，黄连、厚朴清化，薏苡仁利湿，余药配合理气活血、通络止痛。

案29玉屏风散、生脉散加味合并糯稻根超微颗粒治疗顽固性汗症案

黄某某，男，58岁，2011年3月21日初诊。患者自汗10余年、盗汗6年，经中、西医治疗，效果均不明显。细询问之，患者于2004年10月曾在某省级医院行膀胱癌手术，2010年10月又在某省级医院做MRI发现有颈椎病，另甲状腺激素5项检查指标也都在正常值范围，其他各项检查均未发现有明显异常。病人否认有结核病史。刻诊：夜晚盗汗，经常湿透内衣内裤，有时连垫被也被弄湿，白天动辄自汗，以头面、上半身、手心较明显，有时口干，面色欠华,睡眠欠佳，大便每天2次，成形，尿黄，舌苔薄白质淡紫有齿痕，脉细弦。

辨证：气阴两虚,卫表不固。

治法：益气养阴,固表止汗。

方药：黄芪 30 g，防风 15 g，白术 15 g，党参10 g，天冬15 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄精15 g，玉竹 15 g，酸枣仁 15 g，浮小麦 30 g，糯稻根30 g（超微颗粒相当于普通饮片30 g的量）。7剂，每日1剂，煎服2次。

2011年3月28日复诊：病人自述服药后盗汗现象消失，自汗也好了大半，仍感口干，神疲乏力，睡眠不佳，舌苔脉象同前。上方既然效果显著，守原方不作大的更改,只把党参换成沙参20 g，酸枣仁用量加大至20 g。继服14剂，每日1剂，煎服2次，以巩固疗效。并嘱患者，该方多服有益无碍。

按语：玉屏风散出自《世医得效方》，黄芪配防风、白术，补气固表止汗。生脉散出自《内外伤辨惑论》，人参配麦冬、五味子，补阴益气、敛汗生津,只是人参换成了党参，更加天冬、黄精、玉竹，进一步加大了补阴生津的力度。糯稻根、浮小麦固表止汗，并配酸枣仁养心安神，使全方达到力专效宏之目的。

案30金砂散、八正散、二妙丸三方化裁治疗肾及输尿管结石合并肝肾囊肿案

张某某，男，42岁，工人，2010年11月15日初诊。左侧阵发性腹部绞痛2周，因可以忍受而未即时就医,经我院彩超诊断：（1）左输尿管末端结石（可见一约9 mm×5 mm强光团伴声影）并左肾轻度积水；（2）左肝小囊肿（约6 mm×5 mm无回声区，边界清，形态规则,内透声可）；（3）左肾囊肿（上段内见约 25 mm×23 mm 无回声区，边界清，形态规则，有包膜，内透声可）,左肾小结石（见约3 mm×2 mm强光点）。刻诊：左侧腹痛，按之痛显，但无包块,左腰部有明显叩击痛,伴有尿胀、尿不畅、尿色黄,大便每日 2～3次,也不畅通，舌苔淡黄腻，脉弦缓有力。

辨证：湿热内蕴，气化不利，痰饮瘀血互结,日久变生结石、囊肿。

治法：先拟清热利湿,化石排石；再缓图难治之囊肿。

方药：海金砂 15 g，金钱草 20 g，郁金 10 g，金银花 15 g，鸡内金 15 g，瞿麦 10 g，扁蓄 10 g，石苇10 g，制苍术 10 g，黄柏 10 g，赤芍 20 g，琥珀末10 g。7剂，每日1剂，煎服2次。并嘱多饮水，多跳动，清淡饮食。

2010年11月21日二诊：药后左侧腹部绞痛已止，服第3剂药以后自己看见尿中有小结石排出，小便较前畅通，大便每日仍有2次以上。仍守前方继进。只是把金钱草改为15 g，琥珀末改为5 g，共服12剂，每日1剂，煎服2次。

2010年12月5日三诊：腹痛已全止，未再反复，小便时尿中未再见小结石,大便亦较畅通，每日仍有2～3次,舌苔薄白微腻，脉弦缓。彩超复查：左肾及输尿管结石均未见，但左肾囊肿仍旧存在,大小同前(未查肝囊肿)。病人很兴奋，认为既然结石能排出，囊肿也应能消除，要求医生继续消囊肿，我郑重其事告诉病人,囊肿很难消,但可以继续治,遂改换方药如下：知母10 g，黄柏10 g，地黄10 g，茯苓15 g，牡丹皮 10 g，泽泻 10 g，薏苡仁 20 g，茵陈15 g，郁金 10 g，忍冬藤 15 g，通草 10 g。 14 剂，每日1剂，煎服2次。至今患者未再来复诊。只能视作治囊肿无效。

按语：本案比案8、案24（分别见本刊2010年7期、2011年5期）要复杂许多，一是前2案均为单侧输尿管小结石，一如黄豆大，一如绿豆大；而本案除左输尿管有一较大结石(9 mm×5 mm)约小蚕豆大,还有左肾有一小结石（3 mm×2 mm），两个部位同时存在结石。二是前2案均为单纯尿路结石，而本案除尿路复合型结石外，还同时并发肝肾囊肿。由于囊肿既成难消,故治疗前期仍以化石排石为主，但未料到中药汤剂排石效果如此神奇，只服3剂就有结石排出，三诊彩超复查，结石全无。3个结石案例，处方用药大同小异,主方皆以金砂散为主，或合用八正散、导赤散、二妙丸、连朴饮之不同。通过3个活生生的案例，对中药汤剂治疗尿路结石的疗效，作为经治医生，我是坚信不移的。