剖宫产患者的麻醉方法

2011-04-08王栋，王燕

菏泽医学专科学校学报 2011年2期

关键词：麻醉学腰麻麻药

王栋，王燕

（菏泽医学专科学校，山东菏泽 274000；鄄城县人民医院）

剖宫产患者的麻醉方法

王栋，王燕

（菏泽医学专科学校，山东菏泽 274000；鄄城县人民医院）

妊娠；分娩方式；剖宫产；麻醉

近年来我国剖宫产率居高不下，已达到46%，有病理分娩因素，但主要是社会因素，而且剖宫产大多为急诊手术，要求麻醉起效快，能迅速解除胎儿宫内窘迫等情况。剖宫产手术麻醉方法有局部浸润麻醉、硬膜外阻滞麻醉、腰麻、腰麻和腰硬联合麻醉、全身麻醉。

局部浸润麻醉虽然可以减轻饱胃产妇发生食物返流误吸的危险性，但难以达到完全镇痛，宫缩仍存在腹肌不松弛，手术操作不便[1]。局麻药的用量较大，易导致麻醉药中毒。

近年来剖宫产手术大多采用横切口，对麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛，神经阻滞完善。剖宫产手术通常选用硬膜外阻滞麻醉方法[2]，硬膜外阻滞麻醉能使产妇保持清醒，减少误吸性肺炎，能避免一些与困难气管插管有关的问题，具有对血压影响比较小、并发症少、可用于术后镇痛等优点，但硬膜外阻滞麻醉诱导时间长，起效较慢，用药量较多，阻滞不全或麻醉失败发生率高（9.5%）[3]，甚至高达25%[4]，尤其是神经阻滞不完善，局麻药用量大[5]，对于急诊剖宫产有胎儿宫内窘迫者，常为了快速娩出胎儿，在阻滞尚未完善时即开始手术，还有手术开始前插导尿管，多数产妇主诉不适，给产妇带来一定身心痛苦，也给手术带来一定的困难。硬膜外阻滞﹙CEA﹚的麻醉诱导至胎儿娩出时间长，且肌肉松弛欠佳，往往不能满足新式剖宫产手术的要求。

腰麻虽然起效快、阻滞完善，但由于妊娠生理的影响，产妇腰椎代偿性前凸，脑脊液易向头部逆流，增大的子宫压迫下腔静脉，蛛网膜下腔压力增加，麻醉药物容易扩散，患者易发生低血压，随着剂量增加低血压的发生率也明显增多，特别是当麻醉平面过广或产妇存在血容量不足时，静脉回心血量急剧减少，可出现严重的血压下降、心动过缓，对产妇及胎儿极为不利。要想避免低血压的发生，就必须要控制好麻醉平面，而腰麻麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，术后头痛的发生率较高[6]。腰麻给药量较大，易使麻醉平面过高而导致血压剧降，产妇恶心呕吐，甚至影响胎盘供血使胎心减慢。由于腰麻对血流动力学影响较大，并发症发生率较高，在剖宫产麻醉中，长期以来被视为禁忌[7]。

腰-硬联合阻滞（CSEA）是起源于20世纪80年代的一种新的椎管内麻醉方法，腰麻和硬膜外麻醉各有优缺点，针对产科麻醉的特点，CSEA作为一种联合麻醉方法，发挥了蛛网膜下腔神经阻滞和硬膜外腔神经阻滞的双重优点，采用CSEA行剖宫产是一种理想的麻醉方法，其优点为：1)CSEA起效迅速，产妇平卧后即可开始消毒手术，为快速娩出胎儿赢得了时间，同时缩短了手术时间，从而减少宫内缺氧的机率，对母婴影响小。2)采用联合穿刺，如腰麻效果不完善或手术时间长，可通过硬膜外追加局麻药；另外通过硬膜外导管注药，可满足长时间的镇痛要求和术后硬膜外镇痛[8]。3)可以保持产妇清醒，不易造成产妇呕吐而误吸。4)局麻药用量少，局麻药中毒机率低。5)CSEA对新生儿出生时Apgar评分与硬膜外麻醉比较无不良影响[9一11]。6)CSEA效果确切、肌松满意、牵拉反映少、麻醉用药量少可减少局麻药或补助药物的应用。作用时间不受限制，患者感觉舒适。CSEA采用细腰椎穿刺针大大降低了术后因脑脊液外漏、脑压下降引起的剧烈头痛的发生率[12]。腰麻穿刺针改进后，腰麻所致头痛等并发症的发生率明显降低，使其在临床上广泛应用[13]。特别是近年来在下肢、盆腔、腹部手术中得到了广泛应用。7)CSEA对对血流动力学影响较小，一般应用小剂量布比卡因腰硬麻醉，只要麻醉平面达胸8水平，就能满足手术要求。对于麻醉平面低于胸8的产妇可以经硬膜外腔给药后调整麻醉平面，并且能延长镇痛时间。由于应用小剂量麻药，可产生适当的麻醉平面阻滞，且对血流动力学影响较小，预防了仰卧位综合征的发生。因此，CSEA是用于剖宫产手术的最好的麻醉方法。

全身麻醉（GA）：现在很多医院单纯使用氯胺酮全身麻醉，由于氯胺酮没有肌松作用，不能达到满意的手术条件，且其对心血管系统的作用，可升高动脉压20%～30%，同时使脉搏加快，持续5～15min，这对于妊娠高血压综合征患者是很危险的，很容易引起抽搐发作，特别是平均动脉压≧140mmHg时，脑血管失去自动调节功能，血管内压力进一步增加可致脑血管破裂出血[14]。气管插管全麻可避免以上弊端，即可消除产妇的紧张情绪，又能保持良好的通气和供氧，并且麻醉诱导快，术中无知觉，低血压发生率低。全身麻醉最大的缺点是麻醉诱导期产妇发生反流误吸、气管插管困难以及麻醉药对胎儿的影响。全身麻醉的关键在于新生儿娩出前的用药，选择全身麻醉药必需考虑对母亲及胎儿的影响。一般而言，除了相对分子量较大的肌松药外，其他的麻醉性药物均易透过胎盘，引起新生儿呼吸抑制。因为，剖宫产手术大多数是急诊手术，如果没有掌握好麻醉药的剂量、用药时间，术前没有对产妇作好充分的评估和术前准备，评估气道情况等，就无法保证母婴的安全。所以，与全麻相比，剖宫产手术更适合椎管内麻醉。

综上比较腰一硬联合阻滞优势明显，并发症较少，是适合剖宫产患者的手术麻醉的方法。

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