肩难产的预防及处理

张玲

(天津武清第二人民医院,天津 武清 301700）

肩难产是指胎儿在胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿，根据定义肩难产缺乏客观地指标。Spong等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产[1]。在正常情况下，从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为24 s；肩难产的情况下，平均时间为79 s。60 s是诊断肩难产的分界点，当胎头娩出后60 s内胎儿尚未完全娩出，诊断为肩难产。

1 肩难产的高危预测

1.1 孕 前风险因素 孕妇自身出生时体重；有无肩难产分娩史；糖尿病；肥胖；高龄孕妇等。

1.2 分娩前风险因素 妊娠诱发糖耐量异常；B超估计巨大儿；胎儿腹围（AC）≥35cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产；肥胖；过期妊娠；扁平骨盆[2]。

1.3 产时风险因素 第二产程延长；头盆不称；巨大儿，通过临床工作观察胎儿出生体重与肩难产发生直接相关。仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素均无预测价值。

1.4 其它 阴道分娩错误干预与肩难产发生关系密切，应引起重视。无适应证使用缩宫素，使得宫缩加强，缩短第二产程，人为的加速第二产程，使得胎头加速下降，胎肩不能以最合适的位置入盆，容易造成肩难产；助产人员宫底加压导致胎头娩出过速，胎肩嵌顿致肩难产；助产者过早干预胎头复位，使胎儿双肩径持续占据骨盆入口前后径，不能转到斜径上，则造成肩娩出困难［3］。

2 肩难产的处理

2.1 一般处理 发出紧急求援信号，通知上级医师麻醉医师、儿科医师到场，同时先试行牵引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻导尿；若经产妇分娩胎头时未行会阴切开者，行会阴侧切术。

2.2 屈大腿法（MeRobert法） 让产妇双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝减少骨盆倾斜度，使腰骶部前凸变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍宽松，嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿前肩。

2.3 压前肩法 助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，二者相互配合持续加压与牵引，注意不要用暴力

2.4 旋肩法 1943年 Wood首先提出旋肩法，当后肩入盆时助产者以食指合中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的胸侧，将后肩向侧上方旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩的位置时娩出。该手法称为Wood手法，但该方法使肩关节外展肩径增加。Rubin等建议在旋肩时将手指放在后肩的背侧或前肩的背侧，这样可使肩径缩小，该方法称为Rubin手法或反Wood手法

2.5 四肢手法（Gaskin all-four maneuver） 1976年Gaskin首先介绍该方法，产妇的手和膝部着地（不同于胸膝位），83%的肩难产获得成功，82例中68例在下一阵宫缩时顺利分娩。从诊断肩难产到分娩成功之间的时间为1～6 min，平均为2.3 min，其中50%胎儿的体重＞4000 g，21%的胎儿体重＞4500 g，可能的原因：通过改变产妇的体位由于胎儿的重力的作用使胎儿的前肩解除嵌顿；改变体位的过程中，胎儿的体位发生改变，相当于内倒转；手膝体位扩大了骨盆的径线。1998年Brunet等提出，处理肩难产的过程中在McRobert压前肩法和Wood法均失败后可考虑选择该法，当产妇局部麻醉之后可以考虑首选本法[4]。

2.6 牵引后臂法 助产者的手顺着骶骨进入阴道握住胎儿后上肢沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿的后肩及后上肩，再将胎肩旋至斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即可娩出胎儿。当上肢嵌顿于骨盆时从阴道内牵引较困难且易骨折，因此，动作一定要轻柔，忌用暴力。

2.7 断锁骨法 以上手法均失败后，可剪断胎儿锁骨，娩出胎儿后缝合软组织，锁骨能自愈。

2.8 Zavanelli方法 该方法由Zavanelli提出，1985年Sandberg重作介绍，但学者们对此评价不一。将已娩出的胎头回纳入阴道，并行剖宫产。第一步是将胎头回复成枕前位或枕后位将胎头缓缓纳入阴道，并行剖宫产。在回纳的过程中需要应用宫缩抑制剂、吸氧若在肩难产后3～4 min内回纳，胎儿的预后较好。当Zavanelli方法失败后为了抢救胎儿的生命可以行耻骨联合分离术经[5]。

2.9 肩难产的预防 由于肩难产较少见，助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素，熟悉各种处理肩难产的方法，经常在模型上练习，以便熟练掌握。胎头娩出后最好先让胎头自行复位，不必急于帮助行外旋转，更不能行过度外旋转或误将其旋转至相反方向，否则可引起肩难产。对于有风险因素的孕妇应提高警惕，在试产中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产。一旦遇到肩难产，要沉着冷静，采取正确的处理方法，以确保母婴的安全。

［1］ 赵秋兰，刘淑芳，金仲品.肩难产的预测、处理和预防［J］.中国妇产科临床杂志，2005，2：149.

［2］ 常青，王琳，史常旭.肩难产的诊断处理及风险与技术防范［J］.实用妇产科杂志，2005，5：303.

［3］ 王若楷，李法升，刘长青.现代分娩学[M].北京：人民卫生出版社，1996.67.

［4］ 吉木苏荣，陶格陶，李秀丽.巨大胎儿与骨盆出口关系的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14（3）：103.

［5］ 单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，32（6）：324.