头位难产的诊断及处理

马永静

(菏泽市中医医院,山东 菏泽 274000）

头位难产的诊断及处理

马永静

(菏泽市中医医院,山东 菏泽 274000）

分娩/并发症；头位难产/诊断；头位难产/治疗

1 诊断的方法

1.1 病史及体检 详细询问孕周、孕妇年龄、孕产史、身高及既往病史，并仔细进行体格检查。排除骨产道形态异常及软产道异常。初步判断阴道分娩的困难程度，有无难产倾向。

1.2 腹部检查 注意腹部形态，（如有无悬垂腹及跨耻征阳性，胎儿肢体、胎心音的位置）测量宫高、腹围，结合羊水量、腹壁的厚薄、是否破膜及胎先露的高低，估计胎儿大小；根据腹部触诊胎体与肢体的关系、耻骨联合上触及的胎头部分、颅顶骨宽度和胎心音最响位置可初步明确胎方位。

1.3 阴道检查 是产程中识别头位难产最主要的检查手段，其准确率达80%～90%。阴道检查应当了解：1）宫口扩张程度。2）宫颈有无水肿、水肿程度及部位，如E前唇水肿应当警惕前不均倾位。3）胎膜是否破裂，如未破，可行人工破膜，了解羊水的量及性状。4）胎头下降程度，尤其是有产瘤或颅骨重叠时，应检查胎头双顶及胎耳的位置，这样可准确了解胎头位置的高低。5）胎方位的确定，通过触及胎头的骨标志、颅缝及囟门的位置加以判定。在胎头产瘤和颅骨重叠明显时，胎方位不易查清楚。菱形的大囟门缩小呈“十”字形，小囟门由于枕骨嵌入两顶骨下方形成凹陷并呈“Y”字形，应注意与大囟门鉴别，因此在活跃早期产程图一出现异常时即应及早进行阴道检查以协助诊断，由于此时胎头水肿及颅骨重叠多不明显，易于查清囟门及颅缝。在试产一段时间后，如无进展或进展缓慢可作第二次阴道检查，以决定分娩方式。胎儿耳廓的方向也可帮助确定胎方位，耳廓的指向为枕骨的位置。不过由于耳廓位置较高，需要检查者的手完全进入阴道才能查清，多在宫口开全、阴道助产时使用。（6）骨盆内测量：阴道检查能准确了解骨盆内部情况包括对角径、耻坐径、中骨盆及出口前后径，耻骨联合后角，骨盆是否内聚，坐骨棘是否突出估计坐骨棘间径，骶骨弧度，骶尾关节活动度。

1.4 骨盆外测量 测量髂前上棘、髂嵴间径、骶耻外径及坐骨结节间径值，如坐骨结节间径＜8肥市cm，应测出口后矢状径，了解骨盆有无狭窄、畸形及骨盆类型，米氏菱形是否对称。测量右手腕围（桡骨头周径），反映骨质厚度（正常值14cm），如右手腕围14cm，骶耻外径与入口平面前后径相差8cm，骶耻外径减8cm等于入口平面前后径，骨质越厚减去的数字越大，右手腕围每增加1cm，多减去15cm。

1.5 产程图监视产程进展 注意观察宫缩强弱，持续时间及间歇时间。注意胎心基线率、变异性和反应性，早期发现胎儿窘迫，同时协助判断宫缩强弱、频率及协调性。宫颈扩张延缓或先露下降阻滞均较先露下降延缓的难产倾向大，产程中对上述异常表现应及时处理。要注意原发宫缩乏力和入口有无头盆不称。活跃期产程异常较多见，活跃期停滞说明胎儿在入口面遇到严重的阻力，如明显头盆不称和严重的胎头位置异常（如高直后位、前不均倾位、额位及颏后位），需以剖宫产结束分娩。

1.6 B超检查和胎心监护图 1）B超检查依据胎儿脊柱、胎枕、胸中线、眼眶、鼻及下额等声像图综合了解头盆关系，判断胎方位。2）头位异常时由于胎先露不能很好地压迫宫颈、宫缩时胎头受压使颅内压暂时增高，脑血流量减少，局部氧供减少，通过迷走反射导致胎心监护图形早发减速，产程延长、胎儿缺氧时可出现迟发减速。

2 处理

2.1 充分试产 良好的分娩环境、正确的分娩体位及充足的水分与营养对防止头位难产有一定的帮助。1）对确定为枕横位或枕后位者，于产程中改变产妇体位纠正胎方位：产妇取胎儿脊柱侧同侧位，通过胎脊的向前内旋转带动胎头内旋转，同时利用胎轴前移，避免胎轴与产轴成角来防止或纠正胎头俯屈不良，潜伏期异常者重新核查头盆关系及胎头方位，予支持治疗并取左侧卧位；宫缩不协调者给予镇静剂，低张性宫缩乏力者静滴缩宫素；以上处理无效者行阴道检查酌情行人工破膜（最好在宫口开大4cm左右时进行，必要时徒手扩张宫颈），尽量使潜伏期不超过12h；宫口开大6～7cm仍为枕后位或枕横位者可徒手转胎头至枕前位纠正异常胎方位，提高阴道分娩率；活跃期可试产6～8h；第二产程抬头下降延缓或阻滞者静滴催产素，胎方位不正者以手转胎头，先露S+2以下可用产钳，S+3以下可行吸引术，尽量使第二产程不超过2h。2）严密观察产程：第一产程支持治疗（营养、水与休息）是保证产程顺利的关键，估计胎儿4h内不能娩出者可适量应用镇静剂，让其休息后再行催产；严密观察产力、宫口扩张及胎先露下降情况，发现潜伏期及活跃期延长，宫口扩张延缓或阻滞，胎头下降延缓或阻滞等异常情况，首先行阴道检查，有明显头盆不称者行剖宫产术；胎心率变快、转慢或不规则，特别是出现频繁的重度变异减速或晚期减速，胎心变异减少，是胎儿窘迫的表现，应寻找原因并对症处理；若胎心仍不好转，宫口开全者阴道助产、估计短时间内不能阴道分娩者行剖宫产。

2.2 剖宫产 已确诊为异常头先露并具有以下情况者需行剖宫产：严重的胎头位置异常如高直后位，枕横位伴不均倾，额位；经充分试产胎头仍不能衔接；徒手旋转胎头失败；宫缩乏力经积极处理无效；胎儿宫内窘迫。

R714.4

A

1008-4118（2011）02-0057-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.02.30头位难产（以头为先露的难产）约占总难产发生率的65%，其原因考虑与孕妇活动少、流产引起宫颈损伤至疤痕形成、骨盆狭窄、产力差等有关。头位难产很难在产前明确诊断。因此及早识别头位难产的征象，查明原因，做出正确处理，降低孕产妇及胎婴儿的损伤非常关键。

2011-03-25