锥颅定向抽吸治疗脑出血200例

刘萍，孔凡华

（沂南县中医医院，山东 沂南 276300）

锥颅定向抽吸治疗脑出血200例

刘萍，孔凡华

（沂南县中医医院，山东 沂南 276300）

目的 探讨头颅CT立体定向血肿腔内锥颅置管抽吸和尿激酶溶解治疗脑出血的效果。方法对200例脑出血患者，采用头颅CT立体定向血肿腔内锥颅置管治疗进行回顾性分析。结果本组死亡6例，病死率3%，生存194例；恢复良好136例，占68%，中残30例，占15%；重残14例，占7%。在随访期间死亡2例。结论该术式操作简单，置管准确，损伤小，再出血发生率低，手术效果好。

锥颅/定向抽吸术；脑出血；治疗

我院自2005年6月～2010年6月，经头颅CT扫描确诊为脑出血200例患者进行CT定位锥颅血肿腔内置管，应用抽吸和尿激酶溶解法治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男性136例，女性64例，年龄38～84岁，平均年龄58.8岁，发病至手术时间3～6 h 67例，6～24 h 102例，大于24 h 31例。脑基底节区出血158例，丘脑出血10例，皮层下出血32例。其中外伤性出血18例，血肿量25～80 ml，平均45 ml。入院时患者处于嗜睡85例，浅昏迷98例，昏迷17例。患者均有不同程度偏瘫，56例偏瘫严重。

1.2 治疗方法 每位患者头颅CT检查后，控制血压，头皮备皮，参考血肿最大层面，在CT室，选2 mm长的保险丝一小段固定头皮上，头颅CT再次扫描，确定锥颅部位及方向。穿刺点消毒、局麻。颅锥刺穿头皮、颅骨，小穿刺针穿透硬模，将有金属导丝支撑的圆头硅胶管按锥颅通道置入血肿腔，无菌包好，再次头颅CT扫描，确定硅胶管在血肿腔中心，后固定引流管，硅胶引流管出颅时在头皮下潜行一段距离再穿出头皮固定。若血肿量大，可考虑血肿腔多靶点锥颅置管。患者回病房，引流管可用5 ml注射器抽吸，根据血肿的大小及形状，抽吸5～10 ml，注入尿激酶，2万～10万u，夹管2 h。每天操作1～2次。术后3～5 d，复查头颅CT，血肿消失或少于10 ml，则拔除引流管。

2 结果

2.1 血肿消散情况 术中抽吸血肿量一般5～10 ml，不可太多，注入尿激酶，3 d血肿基本消失，2 d复查头颅CT，了解颅内血肿量变化。8例患者术后再出血，脑疝，急行开颅血肿清除术。

2.2 治疗结果 本组患者死亡5例，包括肺部感染2例，气管切开处大出血1例，应激性溃疡1例，肾衰1例，本组生存195例，均得到随访，最长时间3年，其中恢复良好136例，中残30例，重残14例，在随访期间死亡2例。为多脏器功能衰竭。

3 讨论

脑出血开颅大骨瓣血肿清除术加去骨瓣减压术曾是常用方法，自1978年Backlund和Von Host报道应用CT引导清除脑内血肿后，此项技术被广泛应用，大大降低了患者的死亡率和致残率，我院采用CT定位锥颅血肿腔内置管，应用抽吸和尿激酶溶解法治疗，与开颅手术比较，患者穿刺点局麻，手术时间短，损伤小，对患者侵袭少，特别适宜年老体弱的患者。开颅手术虽然可及时清除血肿及进行止血，但可能造成广泛的正常脑组织的损伤，加重患者偏瘫、失语等后遗症，插管全麻可加深患者昏迷，增加肺部感染，手术死亡率高。

我院推行的手术方法适用于脑内各部位脑出血，引流管为硅胶管，穿刺后脑组织回复过程不容易产生切割作用，且能够根据血肿量变化调整引流管。穿刺过程中，先根据头颅CT片，计算出血肿最大层面的位置，血肿长轴长度以及长轴与颅骨外缘交点的三维坐标值，测量出拟穿刺部位，在CT室头颅CT再次扫描，确定锥颅部位及方向。锥颅置管后头颅CT再次扫描，确定硅胶管在血肿腔中心，后固定引流管。若血肿量大，可考虑血肿腔多靶点锥颅置管。这样就保证锥颅置管精确。此手术创伤及反应轻微，操作时间大大缩短。

患者锥颅置管成功后，血肿腔注入尿激酶，明显加快血肿的溶解，量2万～10万u，夹管2 h。每天操作1～2次。术后2～5 d，复查头颅CT，血肿消失或少于10ml，则拔除引流管。尿激酶的量，根据血肿形状、部位、大小、与侧脑室是否相通确定，与侧脑室或蛛网膜下腔相通，量要小。笔者半数病入量可达20万u，但前提是患者血压控制应理想，同时静脉应用止血剂。

根据我们近年来临床应用的经验和体会，本方法适用于各型脑出血患者，尤其Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级效果最好；年老体弱患者更较适合；出血量相对集中者为最适宜；手术时间晚一点、血压控制理想效果更好；早期脑疝也可根据情况应用本法治疗，可考虑血肿腔多靶点锥颅置管。

操作要点：1）根据头颅CT片，CT室头颅CT两次扫描，确定锥颅置管方向和深度。2）患者血压控制应理想，应用镇静剂。3）选择穿刺点应避开脑重要功能区和血管。4）选择引流管为圆头、末端有两孔或多孔、内径为3mm的硅胶软管。5）硅胶引流管出颅时在头皮下潜行一段距离再穿出头皮固定。6）依据颅内压情况及脑内残余血肿量多少调整每日尿激酶注入次数及抽吸时间。7）复查头颅CT，血肿消失或少于10ml，则拔除引流管。

本法优点：1）不受年龄和身体条件的限制。2）手术操作简单，并发症少。3）局麻下进行，患者反应损伤小。4）缩小了手术范围，减少了脑组织的暴露和损伤，缩小了手术时间，并降低了与手术入路相关的并发症，提高了手术安全性。缩短了住院时间，降低了手术费用。5）硅胶引流管出颅时在头皮下潜行一段距离再穿出头皮固定，可防止感染，延长拔管时间。引流袋放置稍高于血肿腔，使脑复位不致过快，有一定的压力，防止再出血，亦对术后颅内积气有一定的预防作用。

R743.34

A

1008-4118（2011）03-0074-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.39

2011-08-28