局部麻醉下免注气锁骨下途径腔镜辅助甲状腺肿瘤切除术65例

陈秋贤，蔡丽生，蔡铭智，徐立，高金辉

(福建医科大学附属漳州市医院普外科，福建 漳州 363000）

局部麻醉下免注气锁骨下途径腔镜辅助甲状腺肿瘤切除术65例

陈秋贤，蔡丽生，蔡铭智，徐立，高金辉

(福建医科大学附属漳州市医院普外科，福建 漳州 363000）

目的 探讨局部麻醉下免注气锁骨下途径腔镜甲状腺肿瘤切除术在甲状腺外科应用的的优缺点及其可行性。方法局部麻醉下患侧锁骨下方做2～4 cm切口，沿颈阔肌下平面分离至颈前区，使用皮肤拉钩及缝线牵拉方法建立无气体空间，利用超声刀分离行甲状腺肿瘤切除术，2例行甲状腺癌根治术。结果65例均手术成功，平均手术时间60±10 min。出血量25±12.5 ml。4例皮瓣下积液，1例切口感染，引流、换药后均治愈，1例出现声音嘶哑，营养神经治疗2周后痊愈。随访1～59个月，肿瘤无复发。结论免注气锁骨下途径腔镜甲状腺瘤切除术具有操作简单、完全、美观效果；如尽量减少术后切口并发症的发生，切实可推行该手术方式。

内窥镜；甲状腺肿瘤/治疗；甲状腺肿瘤切除术

随着腔镜技术及甲状腺外科手术的进展，使用腔镜辅助完成甲状腺手术目前已经得到了广泛的发展，目前使用腔镜技术完成甲状腺手术治疗入路有多种方式：胸骨切迹上、乳晕途径、前胸途径、锁骨下途径、颈部小切口及腋窝途径［1-4］等。我们在2009年已经报告［5］通过免注气锁骨下途径腔镜辅助完成甲状腺肿瘤切除术34例，后期又完成了31例，其中2例行甲状腺癌标准根治术2例，现将2006年10月～2011年10月共完成65例情况总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 甲状腺肿瘤病患者64例为中青年女性，1例为青年男性，年龄16～48岁，（29.9±8.7）岁。病灶直径1.2～4.5 cm，平均3.3 cm。均为单侧，左侧29例，右侧36例。病例选择标准：触诊肿块直径小于5 cm，质地较软，彩超检查肿瘤边界清楚，临床上为良性肿瘤可能性大。

1.2 方法 双侧颈丛阻滞麻醉下取仰卧位、头部正中、肩部略垫高。术者位于患者病灶侧，可坐位或立位；扶镜者站于术者同侧，一助站于对侧。取病灶侧锁骨切迹下一至四横指处横行切口，长2～4cm。用1%利多卡因局部浸润麻醉后切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，并沿颈阔肌深面向上在预分离皮瓣下注入含0.25%利多卡因及1：20万（即2.5 ug/ml）去甲肾上腺素的生理盐水，再用宫颈扩张器沿注水层面多次穿刺初步建立手术空间。使用超声刀沿颈阔肌深面分离皮瓣，范围外侧至胸锁乳突肌外缘，内侧至对侧颈前肌，上方达甲状软骨水平，分离过程可使用特制的长小拉钩向上牵拉切口显露深部操作空间；辨认出胸锁乳突肌，用长弯钳向外牵拉该肌肉，使用超声刀分离出与颈前肌群间隙，用7号缝线把胸锁乳突肌缝合后向外侧牵拉，在肿瘤下方平面使用超声刀横断颈前肌群至颈白线，并沿颈白线上下分离切开显露出患侧甲状腺，向上轻拉甲状腺，显露出下极，用超声刀切断甲状腺下动静脉及甲状腺中静脉，分离切断甲状腺峡部，沿背侧分离甲状腺，注意保留部分腺体背侧或沿肿瘤包膜外钝性分离开周围组织，特别注意保护好喉返神经、甲状旁腺；最后处理上极，根据肿瘤位置不同可考虑是否保留部分上极腺体；完整切除肿瘤及周围部分腺体组织，切缘距离肿瘤约0.5～1cm，并由切口完整取出，送快速冰冻切片检查；冲洗创腔，缝合颈前肌，放置橡皮引流管一条由切口引出并固定好；缝合切口。

其中1例患者术中快速病理检查报告甲状腺微小乳头状癌，即在腔镜辅助下行同侧腺叶、峡部及对侧中下极切除术，并清除同侧甲状腺旁淋巴脂肪组织；用超声刀切断甲状腺中静脉、下动脉，辨认甲状旁腺并游离开，显露喉返神经喉下至胸骨上窝处，游离同侧腺体并切断甲状腺上动静脉，辨认气管环，先从颊部切断甲状腺移去标本，分离出对侧颈前肌群，显露对侧腺体下极，分离切断下静脉，把腺体向上牵拉，从气管前间隙分离切断对侧中下极腺体；完成甲状腺癌根治性切除术及癌侧中央区淋巴结清扫术，另行颈内静脉旁淋巴结活检未见癌。另1例肿瘤较大，切下肿瘤送病理报告是甲状腺乳头状癌，考虑不能排除有颈内静脉旁淋巴结转移可能，向外侧扩大皮瓣，从胸锁乳突肌后方进入颈内静脉旁间隙，清除癌侧3、4区淋巴结送病检查报告淋巴结转移（1/2个）。即中转行癌侧功能性颈清扫术；但是术后其它组淋巴结未发现转移者。

2 结果

手术时间60±30 min，中转行颈清扫者用时150 min。出血量20±12.5 ml；无喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤及术后切口出血、呼吸困难等并发症出现。术后切口积液4例，经过穿刺、换药后治愈。63例术后住院时间3～8 d，1例切口感染住院26d，1例声音嘶哑，住院8d。术后病理证实为甲状腺乳头状瘤42例，滤泡性腺瘤17例，其中1例低危组患者术后病理考虑并发微小癌可能，由于已经行患侧甲状腺次全切除术，未行扩大手术治疗，1例术中冰冻考虑左侧甲状腺乳头状微小癌，颈内静脉旁淋巴结活检未见癌细胞，行患侧甲状腺全切及对侧甲状腺次全切除术，未行扩大手术治疗，均符合甲状腺癌根治手术标准［6］。1例甲状腺乳头状癌，淋巴结活检报告淋巴结转移，中转行功能性颈清扫术；但是术后其它组淋巴结未发现转移者；随访1～59个月，平均27.5个月；无肿瘤复发，切口隐蔽程度、微小化较佳，患者总体感觉良好。

3 讨论

传统的甲状腺肿瘤切除是采用经过颈部切口分离显露甲状腺组织，并完成对肿瘤的根治性切除术；但是对于高发人群的中青年女性来说，由于该术式在颈部可留下永久性疤痕，特别对于有疤痕体质的患者在美观上常难于接受。近年来随着腔镜技术的进步及在普外科的推广应用，国内外大量的学者都在尝试使用腔镜技术改变手术的途径，使手术切口可隐蔽于其它部位并微小化，目前已经取得了令人瞩目的成绩；并且部分学者已经尝试在甲状腺恶性肿瘤的手术也采用了腔镜技术，这是一个可喜的进步；但是由于颈部解剖复杂，甲状腺血管丰富，解剖结构精细复杂，毗邻重要的神经、血管等器官，术中容易出现出血或神经损伤而导致中转手术或并发症；因此腔镜下甲状腺手术仍然存在很大的困难和发展瓶颈；为了减少手术难度及出现并发症，各学者根据经验发明了多种入路的手术方式，如经过胸骨切迹上、乳晕途径、前胸途径、锁骨下途径、颈部小切口及腋窝途径等等。我们根据本地区情况及我科腹腔镜技术熟练程度效仿了Tasnvi［7］及池畔教授［8］的免气体锁骨下途径腔镜甲状腺切除技术，并根据实际情况做了部分的改变，共完成65例手术，取得了相对满意效果，该手术方式与其它手术途径先比，我们认为有以下优点：1）达到美容效果：颈部无留下手术疤痕，把疤痕隐藏于锁骨下方，可通过穿衣服掩饰达到美容效果。2）采用颈丛阻滞麻醉及局部浸润麻醉完成：其它入路的腔镜甲状腺手术患者要求采用气静复合麻醉完成，而采用锁骨下途径，锁骨下区域仍然主要由颈丛的锁骨上神经及部分肋间神经支配，通过局部浸润麻醉及颈丛阻滞麻醉联合使用就可达到满意麻醉效果，可减少全身麻醉带来的危险性加大及减低治疗费用，使更多人能接受该手术。3）创伤相对较小：此途径手术分离的平面较其它途径腔镜甲状腺手术小，也不超过传统的手术皮瓣分离范围，所以也可达到微创外科手术要求。4）安全系数高：该途径丛切口至甲状腺距离较近，拉开后可直视手术野，必要时可使用手指从外面探查协助寻找病灶，并可使用特制的长弯钳辅助直接牵拉组织有助于力量的控制，减少手术中出血可能，手术较其它途径腔镜手术安全；并且如果出现出血，可直视下止血；由于距离较近，较易辨认甲状腺及其周围比邻情况，增加手术安全性。由于显露采用特制的小拉钩固定，避免使用CO2导致CO2吸收而出现的一系列并发症。手术中可用塑料套或经过修剪的保护套保护切口减少手术器械出入切口而对切口造成的损坏。5）出现并发症或中转手术时处理方便：由于切口距离创面较近，如果出现术后如切口积液、感染、出血时可经原切口处理，如果其它途径由于距离术野较远经原切口处理较为困难；如遇到甲状腺癌，中转时该切口可作为引流管口，可避免多处出现手术遗留的疤痕。

在开展该手术的初始阶段我们一般选择肿瘤位于单侧，直径小于5cm，且术前考虑为良性肿瘤的患者，特别适合于年轻女性有较高美容要求的患者。后期我们适当放宽适应证，如果考虑肿瘤较小，就是有可能微小癌者我们也大胆采用腔镜下完成，共完成两例，均取得了满意的结果。该方式以其它方式同样存在一些禁忌症：如肿瘤较大，直径大于5 cm，估计术中显露较困难；双侧甲状腺肿物，但是如一侧较小肿物，且位于下极者也可考虑使用该方式完成，我们在完成根治性手术两例，发现完成对侧下极的切除难度并不大；术前高度可疑恶性者且可疑有淋巴结转移者，但是随着手术例数的增多，我们认为如此仅有中央区淋巴结转移者也可采用该方法。

目前国内外关于使用腔镜完成甲状腺癌根治术甚至完成功能性颈清扫术，主要是通过经胸乳径路内镜甲状腺手术（breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET）及微创电视辅助的甲状腺切除术（minimally invasive video assisted thyroidectomy，MIVAT）［9-11］；未见使用锁骨下途径完成甲状腺癌根治性切除术报告，这可能以该途径容易受到锁骨遮挡不易显露组织有关，但是我们从完成两个患者情况来分析，通过该途径完成该手术其实并不困难。

此方法与其他途径比较优点较多，需要机械拉钩帮助及横断颈前肌群，但是随着操作经验的增加，我们采用保留部分颈前肌群保护颈前肌功能，而不缝合部分切断的颈前肌，可以达到减少术后局部牵拉不适感。

本组4例出现皮瓣下积液，1例出现切口感染，1例出现声音嘶哑，予营养神经治疗两周后好转并痊愈。出现皮瓣下积液是目前完成该术式最重要的并发症，我们认为可能与如下因素有关：手术创面大，超声刀使脂肪液化［12］，术后引流管拔除时间过早等等因素有关，后期我们通过控制上述因素，如缩小手术皮瓣范围，减少超声刀使用时间，延长引流管拔出时间等，未再出现切口积液的并发症；出现切口感染一例可能与术中更换腔镜器械及早期手术时间过长等有关；后期通过严格消毒腹腔镜器械，适当使用预防性抗生素等措施，未再出现切口感染者。一例出现声音嘶哑考虑由于超声刀的热凝结作用［8］，对其邻近组织具有损伤作用，后期手术我们在分离甲状腺背侧病灶时，尽量提起腺体，不要将超声刀的切割臂压入腺体组织深部内进行切割以防止喉返神经损伤。本组病例未出现出血及甲状旁腺损伤导致手足抽搐者。

综上所述，我们认为免注气锁骨下途径腔镜辅助甲状腺肿瘤切除术是一种痛苦小、恢复快、美容效果好、安全可行的手术方法，是治疗良性甲状腺疾病的理想手术方法，随着病例数增加及经验的积累，可以用于完成甲状腺癌根治性切除术，我们也将尝试用于中下颈部淋巴结的清扫术，这将是我们今后研究工作的重点。

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Video assisted endoscopic thyroidectomy under local anaesthesis using gasless method by infraclavicular way report of 65 cases

Chen Qiuxian，Cai Lisheng，Cai Mingzhi，et al
(Department of general surgery Zhangzhou affiliated hospital of Fujian medical university，Zhangzhou，China)

objective：To evaluate the feasibility and benefit of endoscopic thyroidectomy using gasless method by infraclavicular way。Methods：A single infraclavicular incision of 2-4cm was made on the ipsilated side under local anaesthesia，The subplastys mal plane was dissected up to just above the anterior neck.building a gasless space by mechanical method.Using ultrasonic scapel，the thyroidectomy was performed，and two patients underwent radical thyroidectomy。Reseults：all cases were successfully operated。The average time of operations was 60±30min and intraoperative blood loss was 25±12.5ml.Four cases with endermic fluidify and one case suffered from wound infection were cured by draining。Follow-up 1～59Months，without tumor recurrence.Conclusions：this method provides a simple safe way to perform thyroidectomy using gasless method，having no scar on the neck.if the complication of wound could be controlled satisfactorily，this method would be safe and feasible.

Endoscopy；Thyroid neoplasms；Thyroidectomy；Infraclavicular way

R653

A

1008-4118（2011）03-0016-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.08

2011-09-01