中暑21例救治体会

徐强,王凤霞,王慧

（宁阳县第一人民医院，山东 宁阳 271400）

中暑21例救治体会

徐强,王凤霞,王慧

（宁阳县第一人民医院，山东 宁阳 271400）

中暑/治疗；中暑/并发症

2007年7月至2010年8月，我院急诊科诊共收治重症中暑21例，均符合陈瀛珠主编《实用内科学》第12版重症中暑诊断标准，经及时抢救,15例治愈，4例死亡，2例留有脑损伤后遗症。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 重症中暑患者21例，年龄28～75岁，其中男19例，女2例；平均年龄50.3岁，平时健康、否认基础疾病史7例、高血压病6例、脑血管病后遗症4例、慢性支气管炎2例、结肠癌术后1例、有癫痫病史1例。发病2h前均在地面温度超过38℃以上、通风条件差的室内居住或在室外高温环境下体力劳动2～4h左右，从发病至初诊时间，不足2h 14例，大于2h 4例，时间不详3例。入院前21例患者或有头痛、头晕、恶心、呕吐、口渴、烦躁、面色潮红、皮肤灼热、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降、不同程度昏迷及抽搐等症状，由救护车急送入院。急诊查体所有患者体温均在39℃以上、3例超过42℃。诊断：重症中暑。

1.2 治疗方法与结果 物理、药物降温及补液：立即把患者安置在有空调的急救病房，高流量给氧，冰帽、冰毯快速降温，反复全身酒精擦浴；鼻饲生理盐水或葡萄糖生理盐水。根据急查血糖、电解质及血气分析，静脉输入冰（15℃）5%葡萄糖注射液或生理盐水1000ml，1～2h内注完。根据病情调整补液，有尿时及时补充钾盐，老年、体弱和有心血管疾病、糖尿病、心功能不全、脑水肿患者注意调整补液速度和补液量，适当使用普通胰岛素控制血糖。其他治疗：脑水肿患者应给甘露醇静滴，125～250ml／次，6～12h 1次；甘油果糖注射液250～500ml／次，一日1～2次；呋喃苯胺酸、人血白蛋白、血浆、氯丙嗪、肾上腺皮质激素；根据痰培养药敏结果应用抗生素抗感染治疗；鼻饲营养液，静脉补充脂肪乳、维生素、保肝药物，预防应激性溃疡等。连续监测体温、血压、心电，留置导尿管观察尿量，动态观察血气分析、凝血酶原时间、APTT、血小板计数及纤维蛋白原。其中4例出现皮肤出血点及瘀斑，注射部位、消化道出血，检查凝血酶原时间、APTT、血小板计数及纤维蛋白原符合发生弥散性血管内凝血DIC，应用肝素，静滴浓缩血小板、补充各种凝血因子（静滴冰冻新鲜血浆）。加用抗纤维蛋白溶解药物病情好转，活动性出血停止；8例发生呼吸衰竭、ARDS紧急给予气管插管或气管切开、人工呼吸机辅助通气；10例出现抽搐，给予地西泮静注或经鼻饲管注入水合氯醛后控制；4例死亡：3例发生多器官功能衰竭，深度昏迷，最终抢救无效而死亡，其中2例有脑血管病后遗症，1例有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿合并感染；1例合并慢性支气管炎、高血压患者入院8h死于心脏骤停。17例经上述抢救治疗，康复期给予高压氧等治疗后，15例痊愈、2例遗留有脑损害后遗症。

2 讨论

2.1 及早诊断、及时脱离中暑环境、尽快转送是抢救重度中暑患者的关键 青壮年患者多在劳动环境中发病，能够及时发现并急送医院。老年人因独立居住、行动不便、有原发病等原因，发病后往往诊断为原发病复发、感冒、脑血管病等，在家中做一般性输液治疗，居室高温，发生昏迷或抽搐后再急送医院，病情危重，抢救困难，4例死亡病例年龄均大于60岁，并有合并症，发病至转诊时间大于2h。

2.2 物理降温方法是抢救重症中暑患者的重要措施 中暑是外界致热原作用，机体散热功能障碍引起体内热蓄积。本组重症中暑3例患者就诊时体温大于42℃，就诊时间大于2h，并发多器官功能衰竭，14例就诊时间＜2h，无并发多器官功能衰竭。这说明体温愈高、中暑时间愈长对脑、心、肾及肝重要器官损害愈重，故中暑患者的治疗的早晚，尤其降温的快慢是决定患者预后的重要因素；通风、阴凉的急救病房环境﹙室温在25℃以下﹚、冰帽、冰毯快速降温、反复全身酒精擦浴、静滴及鼻饲、灌肠生理盐水或葡萄糖生理盐水均为快速有效的治疗方法。

2.3 及时补液是纠正中暑脱水患者的有效途径 中暑患者常由于大量出汗或出汗后只补充水分而未补充盐，出现低钾血症、低钠血症和低血浆渗透压。实验证明，血清钠低于125mmol/L时，细胞外的水份就开始向细胞内转移，主要病理改变为脑水肿[1]，当血清钠低于120mmol/L时，可出现共济失调、昏睡、抽搐和昏迷，严重时出现脑疝。低钠血症如处理不当，病死率高达50%～80%〔2〕，所以在中暑的治疗上要特别注意降低体温，纠正血钠和渗透压，防治脑水肿。

2.4 药物的应用 氯丙嗪有调节体温中枢功能，扩张血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是协助物理降温的常用药物。剂量25节mg～50mg加入500ml液体中静脉滴注1～2h，当患者出现抽搐、寒战、烦躁时效果最佳，用药过程中要观察血压。肾上腺皮质激素对高温引起机体的应激和组织反应以及防治脑水肿、肺水肿均有一定的效果，但剂量不宜过大，用药时间不宜过长，以避免发生继发感染。高温直接损伤组织及血管内皮细胞，体液丢失、代谢产物蓄积和休克时无氧代谢激活了体内自损性炎症反应，释放的过量细胞因子和炎性介质引起血管炎性反应及弥散性血管内凝血（DIC），损伤或阻碍了细胞代谢而导致多脏器功能障碍[3]。治疗DIC时考虑到血小板减少程度，酌情使用肝素，严重血小板减少、明显肝肾功能损害、有出血倾向时补充血小板、血浆及抗纤溶治疗。

2.5 多脏器衰竭 中暑引起多脏器衰竭的较多〔4〕，在本组患者中有8例并发严重肝损害、4例并发弥散性血管内凝血（DIC），3例死于多脏器衰竭，因此入院后应严密动态监测各脏器功能情况以便及时发现异常，综合治疗包括尽早降低中心体温，头部低温保护，纠正水、电解质、酸碱失衡，积极抗休克，降低颅内压，人工呼吸机辅助通气，防治感染，加强营养并积极治疗基础疾病及预防各种并发症，保护重要脏器功能。

重症中暑即便得到及时治疗，病死率仍高达10%～50%〔5〕。中暑患者应早发现、早治疗，重症中暑患者尤其是高龄、合并心脑血管等慢性病者应充分利用急救中心及时转诊，采取综合措施抢救，降低病残率及病死率。

[1]张树基，刘仁树，王佩燕.急诊医学[M].北京：人民军医出版社，2002：764-783.

[2]李育培.小儿低钠血症112例诊断与治疗分析[J].临床误诊误治分析，1994；17（1）：1.

[3]陈怀宇，杨哲，候之启，等.超负荷运动导致重症中暑的临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2000，18（6）：3673.

[4]茅志成，李卓雄.重症中暑并发多系统器官功能衰竭75例临床分析[J].危重病急救医学，1989；1（1）：26.

[5]季蕴辛，马钧，张翔宇.影响重症中暑患者预后因素及其死亡原因分析[J].中国危重病急救医学，1999，5（11）：283.

R594.1+2;R45

A

1008-4118（2011）03-0034-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.18

2011-07-05