148例胎膜早破的治疗及护理研究

张兴玲，刘美花

(1.山东省蒙阴县妇幼保健院，山东蒙阴276200;2.山东省蒙阴县常路镇计划生育服务站，山东蒙阴276200)

在临产前胎膜自然破裂，称为胎膜早破，其发生率报道不一，占分娩总数的2.7% ～17%。胎膜早破对妊娠、分娩不利的影响是使早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高，是威胁母婴健康的产科常见并发症。胎膜早破的处理是产科最棘手的问题之一，近年来其发病似有增加的倾向。其发生的诱因与感染、子宫内压力异常、子宫颈机能不全、创伤、胎膜结构发育异常及微量元素锌、铜的缺乏有关。本文对148例胎膜早破进行分析，从而探讨其对母儿影响，处理方法及护理，达到降低孕产妇死亡率，提高围生儿成活率的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2009年1月至2010年12月共分娩2135例，胎膜早破148例，胎膜早破孕妇年龄为20～41岁，孕周为28～41周。

1.2 方法:对孕28～35周不伴感染，羊水池深度大于2 cm的胎膜早破孕妇，采取期待疗法，延长孕龄，促胎肺成熟，尽早终止妊娠。对孕期达35周以上胎膜早破者，因胎儿已成熟，为预防感染，原则上应尽快终止妊娠，破膜后12～24 h仍不临产者应予以引产，有剖宫产指征者行剖宫产结束分娩。

2 结果

我院2009年1月至2010年12月共分娩2 135例，其中发生胎膜早破148例，占产科分娩总数的6.93%，胎膜早破中自然分娩83例，占56.08%，其中早产14例，占9.46%，剖宫产分娩65例，占43.92%，其中头位难产34例，占22.97%，妊高症3例，占2.03%，胎儿窘迫16例，占10.81%，臀位12例，占8.11%。

3 讨论

3.1 胎膜早破对母亲的影响

3.1.1 孕产妇感染:感染中以羊膜炎及胎盘炎症最为常见，主要表现为原因不明的胎心率加快，孕妇体温升高，子宫有压痛，羊水有臭味，血象白细胞计数大于(15～20)×109/L，中性粒细胞大于80%，宫内感染常可至宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，从而导致产后低热、切口感染、子宫内膜炎，甚至盆腔腹膜炎及败血症等一系列严重并发症，危及孕产妇生命。

3.1.2 羊水栓塞:胎膜破裂后，宫腔与羊膜腔部分直接相通，宫缩时压力上升，可使残留的羊水，经子宫血窦进入母血，甚至进入肺循环，形成羊水栓塞，伴发弥漫性血管内凝血，直接威胁母婴生命。

3.1.3 产后出血:胎膜早破，产程延长和感染引起子宫肌纤维水肿变性，影响子宫收缩导致产后出血。

3.2 胎膜早破对胎儿影响

3.2.1 早产:前列腺素对正常足月分娩的发动起重要作用，目前许多学者的研究亦支持继发于亚临床感染的前列腺素生成是大多数早产的起因，未足月胎膜早破都高度存在着早产的可能。

3.2.2 新生儿感染:影响感染的因素有孕龄越小，感染越高，胎膜早破后行阴道检查者感染率高;距分娩时间越长，感染率越高。

3.2.3 围生儿死亡率增高:所有报道均认为早产儿围生期病死率显然高于足月儿。由于对胎膜早破的正确处理和严密监护使产妇的病死率降为零，围生儿病死率也显著下降。3.2.4 胎儿宫内窘迫:胎膜早破如并发感染，一旦出现高热，则宫腔内温度随之上升，严重时致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。即使没有感染，胎膜破裂后，羊水外溢，使宫腔内羊水过少，而失去缓冲作用，造成胎儿宫内缺氧，引起胎儿宫内窘迫［1］。

3.2.5 脐带脱垂:胎位为臀先露者，特别是足先露，易发生脐带脱垂，一旦发生，胎儿可在短期内死亡。

3.3 处理方法［2］

3.3.1 根据不同孕周制定处理原则:根据B超提示胎儿双顶径测量，胎儿股骨长度及腹围等加以综合判断，如胎膜早破发生在35周以后，因胎儿已经成熟，为预防感染，原则上应尽快终止妊娠，破膜后，12～24 h仍不临产者应予以引产。给予催产素静滴诱发宫缩，必要时行剖宫产术。对孕27周以前胎膜早破者，因胎龄过小，目前极低体重儿治疗条件不足，因胎肺发育不全，难以建立自主呼吸，所以目前条件下，不宜继续妊娠，原则上以引产为宜。如胎膜早破发生在孕28～35周时，提倡采取期待疗法，延长孕龄，促胎肺成熟，一旦肺成熟应尽早终止妊娠。

3.3.2 胎膜早破的期待疗法:适用于孕28～35周胎膜早破者。①一般处理:住院后应绝对卧床休息，增加子宫血流灌注量，减少自发性宫缩，避免不必要的阴道检查及肛查。保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，排便后用消毒液冲洗外阴，严密观察体温、脉搏、胎心音、白细胞数、子宫有无压痛、脐带有无脱垂、羊水等，警惕出现绒毛膜炎。②预防性抗生素的治疗:现在更多的研究认为预防性应用抗生素不仅能延长孕周，还有利于减少羊膜炎和宫内感染的发生，从而改善母儿预后［3］。抗生素的选择也有多种，与胎膜早破有关的微生物种类很多，有需氧菌、厌氧菌、革兰氏阳性、阴性菌、支原体、衣原体等。因此一般均认为广谱抗生素效果好。常用抗生素有青霉素、头孢菌素、红霉素等。常静脉用药2～3 d后改口服。总之，孕34～36+6周的胎膜早破，破膜超过24 h会增加母儿的感染机会，以应用抗生素为宜。且大于34孕周早产儿生存能力强，这时感染的危险比早产儿并发症危险大，所以短期内未临产予以引产，34孕周前胎儿不成熟的并发症危险大于母儿感染的危险，故预防性应用抗生素可以延长孕周，减少母儿感染率，如在这过程中有感染征象则应及时终止妊娠。

3.3.3 抑制子宫收缩:一般认为胎膜早破约80%～90%的病例，在破膜后24 h内自然发动宫缩。因此为延长孕龄应适当使用宫缩抑制剂，常用药物为硫酸镁，5%葡萄糖50 mL加25%硫酸镁20 mL静脉滴注，此时亦可口服硫酸舒喘灵4.8 mg，每日4次，同时使用肾上腺皮质激素促胎肺成熟，地塞米松6 mg，肌肉注射，每12 h 1次，连用4次，倍他米松12 mg，肌肉注射，每24 h 1次，连用2次，总量均为24 mg。提高胎儿出生后成活率，还应B超检测残余羊水量，若羊水深度小于5 cm时，在2 h内饮水2 000 mL，增加羊水，若羊水深度小于2 cm者，应考虑适时终止妊娠。在期待治疗中，行胎心率监护，一旦确诊即停期待治疗，积极结束妊娠［4］。

3.4 护理

3.4.1 做好产妇的心理护理:大部分产妇多缺乏孕产知识，一旦破膜羊水流出即感到害怕，担心婴儿危险。为此我们以和蔼可亲的态度，耐心回答产妇及家属提出的问题，让她们了解胎膜早破对母子的影响及分娩时应如何配合，心理因素在促进产程进展中的作用等，创造一个良好的护理环境，避免不良心理因素及环境刺激，指导产妇的饮食及休息，使产妇保持旺盛的精力和产力，以最佳的心理状态配合助产人员顺利完成分娩，以确保母婴安全。

3.4.2 正确处理各孕产期:因孕37周以上胎膜早破者，胎儿已成熟，多数于破膜后短时间内自然发动宫缩，所以应保持外阴清洁，加强胎心监护。胎头衔接不良者应绝对卧床，抬高臀部，以防脐带脱出，羊水流净造成胎儿宫内窘迫。密切注意胎心变化，如胎心大于160次/min，或小于120次/min，应给产妇氧气吸入，流量3～4 L/min，并取左侧卧位，以改善胎儿血氧供应。根据宫缩、胎心及产程进展之间的关系决定分娩方式。如宫缩规律、胎心好，产程进展顺利，可待产妇自然分娩;如宫缩欠佳，产程进展缓慢胎心无异常，可给5%葡萄糖500 mL加催产素5 u静滴，滴速每分钟不超过20滴。若仍不能自娩，胎心又不规律，可行会阴侧切，必要时加负压吸引助产。如宫口开大迟缓，估计头盆不称，经阴道分娩困难者，可行剖宫产结束分娩。孕37周以上，破膜超过24 h，或孕35～37周，破膜超过48 h尚未临产者，为防止感染，均应进行引产并应用抗生素。引产时用5%葡萄糖500 mL内加催产素2.5 u，滴速每分钟20～30滴，用药时设专人看护，严密观察宫缩，每10～15 min听一次胎心，或用胎儿监护仪连续监护。待宫缩发动后，根据产程进展情况调整滴速。既要避免引产失败，又要防止宫缩过强引起急产，造成子宫破裂，会阴裂伤，新生儿颅内岀血等。

孕28～36周，无明显感染征象，而家属要求保胎者，应在严密观察下保守治疗。采取:①卧床休息，保持外阴清洁，每日擦洗会阴2次。②密切注意血象、体温及胎心变化，定时听胎心或进行胎儿监护以了解胎儿安危。③合理应用抗生素。④严密观察羊水性状与气味，如发现产妇阴道分泌物浑浊或胎心变快，体温偏高，确诊羊膜炎或宫内感染，及时通知医生适时引产，新生儿娩出后给青霉素20～40万单位肌注，每日2次，重者静滴，以减少新生儿并发症和降低死亡率。

［1］ 赵瑞林，丛克家，翁霞云.胎膜早破专题座谈会议纪要［J］.中华妇产科杂志，1989，24:52.

［2］ 王德智，李辉.胎膜早破的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12.11.

［3］ 史宏.早产胎膜早破的预防性抗生素治疗［J］.实用妇产科杂志.2001，17(1):11-12.

［4］ 乐杰.妇产科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:145-146.