糖尿病患者发生重症药疹13例的护理

2011-04-08林海云黄道琼时翠凤

护理与康复 2011年6期

陈瑜,林海云,黄道琼,时翠凤,徐静

(温州医学院附属第一医院,浙江温州 325000)

重症药疹病情重、变化快,全身症状和皮肤损伤严重时会导致患者死亡[1]。糖尿病患者发生重症药疹,一方面使血糖不易控制,另一方面高血糖也影响糖皮质激素的应用和药疹的恢复,其治疗和护理比单纯重症药疹更为棘手。2007年1月至2009年12月,本院皮肤科收治13例原有糖尿病的重症药疹患者,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组13例,男8例,女5例:年龄37～63岁,平均(48.6±6.8)岁;均有Ⅱ型糖尿病病史10余年,且血糖控制欠佳。符合重症药疹诊断[2],其中剥脱性皮炎1例、大疱性表皮松解型药疹3例、重症多形红斑9例;致药疹药物为抗生素8例、中草药1例、解热镇痛药4例;药疹分布于头面部和四肢8例、躯干和四肢4例、全身水肿性红斑1例,同时合并黏膜损伤5例,均伴有发热。予静脉滴注甲泼尼龙1～1.5 mg/(kg◦d),逐渐减量,待皮疹基本消失、全身情况改善、病情稳定时改为口服甲泼尼龙片,并递减剂量至停用,所有患者均康复出院。

2 护理

2.1 糖皮质激素治疗的护理

2.1.1 血糖的控制和监测糖皮质激素可抑制胰岛素与其受体结合,抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,使糖异生作用增强,因此具有升高血糖的作用,大剂量应用可加重糖代谢紊乱[3]。在激素治疗过程中密切关注血糖谱,三餐餐前30 min、餐后2 h及22∶00时、2∶00时动态监测血糖,根据血糖变化进行胰岛素剂量的调整,控制血糖在6.4～10.0 mmol/L。使用糖皮质激素之前,遵医嘱应用胰岛素强化治疗,将血糖降至适当的范围内,使空腹血糖维持在4.4～10.0 mmol/L;开始应用糖皮质激素时,先测血糖、尿糖1次,一般在静脉滴注激素1～3 h血糖即开始上升,用药后2 h监测血糖1次,一直监测至静脉滴注激素结束后改为1次/2～4 h;期间发现血糖≥15.0 mmol/L,给予短效胰岛素加等渗盐水配制成2 U/ml的溶液用微泵持续泵入,监测血糖1次/h至静脉滴注激素结束后4～6 h。本组13例患者使用激素治疗过程中未发生低血糖,亦未出现酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症;2例患者治疗过程出现血糖一过性＞15.0 mmol/L,经上述处理后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。

2.1.2 糖皮质激素不良反应的观察与护理使用糖皮质激素可抑制机体的防御免疫功能,继发感染、电解质紊乱、应激性溃疡及出血、精神分裂症等[4]。糖皮质激素静脉输注治疗时注意输液速度不宜过快,尽量在24 h内均衡给药;激素治疗期间密切观察体温、皮肤弹性、大便颜色、精神状态及血、尿检查结果[5],发现异常及时报告医生。本组5例患者激素治疗3 d后出现乏力、恶心等症状,测血钾＜3.5 mmol/L,给予口服或静脉补钾后,血钾恢复正常参考值;2例患者激素治疗5 d出现咳嗽、咳痰,X线胸片显示肺纹理粗乱,确诊肺部感染,遵医嘱给予止咳化痰及抗感染治疗,1例好转、1例治愈。

2.2 皮肤护理采用全身暴露疗法,直径＞1.0 cm且疱液充盈的水疱,用无菌注射器抽净疱液,＜1.0 cm水疱让其自然吸收;皮肤糜烂、渗出、破溃处,用1∶5 000利凡诺溶液纱布湿敷30 min,然后用消毒凡士林油纱布覆盖;将消毒氧化锌粉均匀地撒在无菌治疗单上,让患者卧于氧化锌粉治疗单上,2次/d,每次30 min,以促进渗液的吸收。本组13例患者治疗2～3周后皮肤损伤消退,未继发严重感染。

2.3 黏膜损害护理药疹涉及Ⅳ型变态反应,容易累及黏膜,引起眼部、鼻腔、口腔等多处黏膜的病变[6]。口腔护理2次/d,每次餐后用5%碳酸氢钠溶液漱口,疼痛明显时可在漱口液中加入2%利多卡因10 ml止痛,口唇涂红霉素眼膏滋润及防止溃烂;氢化考的松眼药水及抗生素眼药水交替滴眼各6次/d,用等渗盐水冲洗结膜囊2次/d,睡前眼结膜涂红霉素或金霉素眼药膏,已有角膜溃疡者禁用氢化考的松眼药水滴眼,为防睑球结膜黏连,用玻璃棒分离穹隆部2次/d,并嘱患者每日转动眼球数次。本组患者经过2周左右的治疗后,口腔和眼部等部位黏膜损伤消退,无角膜穿孔等并发症发生。

2.4 饮食护理重症药疹患者因皮肤损伤面积大、渗出多,导致大量蛋白质、维生素丢失,造成营养失调,降低免疫力,使皮肤损伤的愈合时间延长。向患者进行饮食指导,讲明饮食对控制血糖、促进皮肤损伤及黏膜溃疡愈合的重要性;在满足糖尿病对热量摄入控制的要求下,给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,以保证营养物质充足[7];告知患者禁食酸辣等刺激性食物,以免加重瘙痒,避免进食含高糖食物和饮料,以流质、半流质为主,每日饮水不少于3 000 ml;张口困难时,给予温凉流质,指导患者用吸管吸入,必要时行静脉营养支持。本组7例患者全口腔黏膜充血伴有破溃,张口困难,给予静脉营养支持,5～7 d后,进食初期用吸管吸入温凉流质,10 d后溃疡基本愈合、疼痛减轻。

2.5 出院指导向患者及家属讲解重症药疹的发病原因及预防措施、糖尿病的饮食控制及用药知识;嘱患者定期复查血糖;将已知致敏药物记入患者病历首页或建立药物禁忌卡片,每次就诊告知医生,避免再用致敏药物及疑似药物;用其他药物后若出现瘙痒、红肿、发热等表现及时就诊。