双带袢内置钮扣钢板重建固定技术治疗完全性肩锁关节脱位的护理

汤云仙,陈 刚,龚遂良,冯卫雅,徐惠萍

(嘉兴市第二医院,浙江嘉兴 314000)

肩锁关节对肩关节大范围活动有重要的协同作用。完全性肩锁关节脱位,由于肩锁韧带及喙锁韧带均发生撕裂,关节稳定装置遭到破坏,可造成肩锁关节在水平方向及垂直方向的不稳,不但影响肩关节及上肢的活动,而且还可能导致继发性喙突下血管神经束的卡压。手术治疗肩锁关节脱位的方式较多,其中双带袢内置钮扣钢板重建固定技术是一项微创技术,Retrobutton材料比固有的韧带更具有强度和硬度,能确保稳定的复位,手术简单,临床并发症少。2007年12月至2009年12月,本院骨科应用该技术治疗完全性肩锁关节脱位16例,效果较好,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例,男11例,女5例;年龄21～53岁,平均35.5岁;全部患者均有明显外伤史,均为单侧肩锁关节损伤,其中右侧9例、左侧7例;受伤至术日3 d～3月,其中＞6周3例。入院检查:患肩肩锁外端向上翘起,有“钮孔样”表现,肩锁关节弹性固定、压痛,上肢上举＞100°或外展＞90°时肩锁关节出现疼痛;肩关节前后位X线摄片显示肩锁关节完全分离,符合完全性肩锁关节脱位表现。

1.2 结果 术后均随访5～24月,平均17.1月,手术切口均Ⅰ期愈合,肩锁关节外形正常。术后复查肩关节X线片,根据肩锁关节关系、有无疼痛、肩关节活动度、肌力等并参照 Karlsson标准[1],术后疗效分为优、良、差三级。优:无疼痛,肌力正常,功能活动无障碍,X线片显示肩锁关节无脱位;良:偶有轻微疼痛,肩关节活动轻度受限,活动度在90°以上,肌力中等,X线片显示肩锁关节关系正常或半脱位间隙＜5 mm;差:有疼痛,肌力不佳,肩关节外展＜90°,X线片显示肩锁关节仍有脱位。本组患者优12例、良4例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 知识宣教 告知患者手术是微创技术,在锁骨及喙突下作改良微创双小切口,软组织分离少,术后康复时间明显缩短,体表美观影响小,Retrobutton体积轻巧,生物相容性好,无需再次手术取出,以消除患者顾虑和缓解紧张情绪,使其积极配合治疗。解释功能锻炼的重要性,针对患者情况提出肩关节功能锻炼的健康教育处方,指导并演示功能锻炼方法及术后应采取的正确体位,为术后功能锻炼打好基础。

2.1.2 患者准备 急性损伤入院患者,评估患者的生命体征及一般情况,给予脱水、消肿、对症处理,用肩肘固定带固定患侧上肢及肩关节,抽血行血常规、血生化等实验室检查,协助患者行心电图、胸部X线摄片等。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 密切监测呼吸、脉搏、血压,观察患者有无头晕、恶心、呕吐等麻醉后不良反应症状,观察切口及负压引流情况,了解患侧肢体末梢血液循环、感觉、活动等情况,警惕血管、神经损伤的可能。本组16例患者于术后24～48 h取出负压引流管,手术切口均Ⅰ期愈合,未出现麻醉不良反应及血管、神经损伤等异常情况。

2.2.2 体位护理 由于肩关节特殊的解剖结构,使其具有比身体其他关节有更大的活动度[2],因此术后合理固定是提高治疗效果的重要环节。用肩肘固定带固定前臂贴胸,使上肢保持内收位置,屈肘90°,严禁上臂外旋,以保证肩锁关节稳定;观察肢体固定位置是否妥当,卧位时,屈肘置于体侧或胸前,前臂尽量旋后位,肘部垫枕,抬高与胸平齐,坐位时,用肩肘固定带悬吊患肢中立位于胸前[3];术后患者可自行更换体位,告知患者翻身时应取得协助,禁忌用患侧肘部支撑身体,以防因体位变动不当而造成再脱位。本组无再脱位发生。

2.2.3 疼痛护理 采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估患者疼痛程度,对VAS评分＜3分患者,通过聊天、看电视、听音乐、打哈欠、深呼吸等方法减轻疼痛,对VAS评分≥3分患者,适当应用镇痛剂或镇痛泵,有助于控制疼痛,减少因疼痛引起的不良反应,使患者处于无痛状态下,正确地、最大限度地进行功能锻炼[5]。本组12例经麻醉师术前访视同意使用镇痛泵,术后VAS评分平均2分,4例术后VAS评分平均2.5分。

2.2.4 功能锻炼 双带袢内置钮扣钢板手术由于固定牢靠、稳定性强,可早期进行功能锻炼,以促进局部血液循环,减轻肿胀,防止肩关节长时间制动所致的肩袖肌腱退变、黏连。手术当天:麻醉消失后,鼓励患者进行患肢肌肉收缩及掌指关节、腕关节、肘关节被动至主动伸屈活动,1 d练3～5次,每次30～50下。术后第1天:行患侧前臂旋转活动,用健侧肢体缓慢推患肢外展与内收活动,活动范围以不引起患肩疼痛为限;指导患者弯腰90°,患侧手臂笔直下垂,像钟摆一样摆动,然后从小到大画圈,1 d练3次,每次5min。术后第2天:肩关节水平范围内由被动、助力至主动前屈、外展以及弯腰钟摆练习,在可以耐受的情况下增加患肢爬墙练习,面朝墙站立,患肢手指爬墙,在疼痛允许的范围内尽量往上爬。术后第3天～2周:行肩部无痛全范围活动,超过肩关节水平范围前屈上举、外展,并进行主动后伸,锻炼过程仍按被动、助力至主动运动顺序。2周后:肩关节全范围活动的同时,行前屈、外展、后伸、内外旋各方向抗阻肌力练习,可借助哑铃、沙袋行肩周肌等张练习,注意此阶段仍应根据疼痛感觉控制用力程度,以引起轻度疼痛为宜。本组患者均能在护士指导下按照要求进行功能锻炼,12例术后2周出院、4例术后10 d出院,出院后也能按出院指导进行锻炼。

3 小 结

肩锁关节完全性脱位患者,复位后采用双Retrobutton固定及重建喙锁韧带圆锥部,符合生物力学要求及局部解剖特点和肩锁关节微动特征,具有复位满意、固定可靠、有利于早期功能锻炼等优点。护理重点是术前做好知识宣教和患者准备;术后密切病情观察,加强体位护理及疼痛护理,根据术后不同时间进行功能锻炼指导,以促进关节功能恢复,提高治疗效果。

[1]高斌.肩锁钩钢板内固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位[J].四川医学,2008,29(1):65-66.

[2]S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学(第l卷)[M].卢世壁,译.第9版.济南:山东科学技术出版社,2001:465.

[3]周玲霞,童丽利.肩锁关节脱位切开复位喙锁韧带重建修补术的术后护理[J].护理与康复,2009,8(5):398.

[4]庄心良,曾因明,陈泊銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:2546-2547.

[5]白秀芝.锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位23例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(14):68.