幻肢痛的护理进展

王会利

(天津市宝坻区人民医院 天津宝坻 301800)

幻肢痛(phantom limb pain，PLP)是主观感觉已被截除的肢体仍然存在并有不同程度、不同性质疼痛的现象。幻肢痛是截肢患者术后常见的并发症，发生率50%～80%。幻肢痛首次发作通常在截肢后早期，一些研究显示75%患者截肢后数天就可出现幻肢痛，但也有少数患者在截肢后数月或数年后才开始出现。Sheman等[1]研究发现，幻肢痛患者中45%日常活动受到影响，33.5%工作能力受到影响，18%工作能力丧失，43%社会能力降低，82%存在严重程度不等的失眠现象。其疼痛的特点主要为跳痛、刺痛、钻孔样痛、挤压痛、灼痛、拧痛，有时伴头、背等其他部位疼痛，并呈阵发性加重[2]。

1 幻肢痛的病理机制

以往认为，痛觉只来自于丘脑而非皮层的活动。而近年来通过对临床现象的观察发现，幻肢痛可能与各级疼痛传导通路有关，其病理机制可能包括周围神经机制、脊髓机制和脊髓上机制。从生物学角度看，疼痛是生物反馈机制的一部分，痛觉体验包括感觉辨认、情感冲动和认知评估3种成分。在临床所见的疼痛中，这3种成分是互相交错、平行传递的[3，4]。幻肢痛是和首要躯体感觉皮质神经元改变密切相关的。Lotze(2001年)应用fMRI对上肢截肢患者幻肢痛的研究显示，患者在想象幻肢活动时相应大脑皮层的活动比健侧手活动时更明显[5]。这一结果表明，幻肢现象是在大脑中整合起来的，这为幻肢痛的治疗提供依据。

2 治疗进展

2.1 药物治疗 常用药物有三环类抗抑郁药、抗惊厥药、降钙素、N－甲基－D天冬氨酸(NM[DA)受体拮抗剂、镇痛药、麻醉药等。吗啡、哌替啶等药物的使用，不但不能解除幻肢痛，而且可以成瘾，反而增加幻肢的痛苦。长期持续的幻肢痛常常对镇痛药物产生耐药性，临床中应该对患者进行解释，避免使用[6]。2.2 物理治疗 在国内，对幻肢痛的物理治疗多采用经皮神经电刺激、干扰电、水疗和蜡疗等方法。Huse等[7]应用对人体无害的电刺激仪器对残肢和嘴唇进行的触觉刺激治疗显示，长期的触觉训练对邻近大脑感觉运动代表区的传入神经有阻滞作用，从而可改变相应脑皮质组织的神经元链接。

2.3 手术治疗 以往认为，外科手术是治疗幻肢痛的最后方法，然而近年研究表明，其疗效并不乐观。残肢端修整术或神经瘤切除术对那些残肢端有局部特定病变(如残端神经瘤)引起幻肢痛的患者可能有效。颅内刺激术也常用于治疗幻肢痛。其他手术如脊髓前外侧切断术、丘脑切开术、交感神经切除术等虽能在短时间内使幻肢痛缓解，但易复发，且无长期疗效的随访报道，因此有些手术已被弃用。

2.4 心理治疗 催眠疗法、行为疗法及精神疗法等常用于治疗幻肢痛一定疗效。调查分析大量截肢后幻肢痛患者后发现，与疼痛相比，截肢残疾本身对患者造成的消极影响更甚，因此生物、心理、社会因素等对幻肢痛有重要的调节作用。首先要使患者接受截肢的事实，从心理上给予安慰，生活上给予关心和帮助，结合患者的兴趣，引导其转移注意力。其中加强肢体训练是转移注意力的有效办法[7]。

2.5 中医药治疗 中医药治疗幻肢痛常用针灸、中药、推拿按摩、头皮埋线等方法，具有一定疗效，且副作用较小。但相关文献报道的病例数较少，缺乏对照研究，疗效评定标准不一致[8]。

3 幻肢痛的护理措施

3.1 术前护理

3.1.1 一般护理。进行术前皮肤准备，因患肢常伴有剧痛、肿胀，备皮时动作要轻快准确，清洗时注意保暖。增强患者机体抵抗力，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对于体弱患者术前予以静脉输液、输血或高营养液。保持病房安静，保证患者充足的睡眠和休息，按医嘱给予止痛药，制订适宜的止痛计划，减轻患者疼痛。让患者注意保暖，防止感冒[9]。

3.1.2 营造舒适环境。整洁、安静的病区环境会给患者一种安全、舒适的感觉。多数患者存在对手术的焦虑或恐惧感，故术前应为患者营造一个安全、信赖、温馨的氛围，让患者心理、生理处于一个最佳状态，以顺利进行手术。热情的态度和精湛的护理技术是造就这种舒适环境的重要因素。

3.1.3 术前练习。针对不同的截肢部位，预先指导患者进行相应的肢体功能练习。对下肢截肢者若全身状态允许，帮助患者行单足站立平衡训练和拄拐训练;对上肢截肢者如截肢侧为利手，需进行对侧手的利用训练;为保持和增强术后残肢的功能，需进行增强患肢肌力和邻近关节运动训练。对存在疼痛的患者，用药物控制疼痛后，再进行功能训练[10]。

3.2 术后护理 用橡皮枕头适度支撑患肢，使伤口周围的肌肉张力松弛下来，以缓解疼痛，同时还可消除局部的肿胀。术后患肢部位给予及时的冷敷，可减少伤口渗血，同时可减轻疼痛。待生命体征平稳、伤口无渗血后，指导患者用手有节律地轻拍叩击残肢末端。先由医护人员示范，逐渐教会患者方法以及掌握恰当节律，其时间、轻重程度由患者自己掌握，使患者从触觉的感受中体会并认可肢体已经缺失这一事实，利于消除幻肢痛这一主观感觉。早期装配假肢，早期下床活动，加强残肢的运动，促使幻肢疼痛尽快消失[11]。

3.3 心理护理 截肢后患者多表现为沮丧、悲观、消沉、逃避等心理状态，以至于难以回归社会，从生物、心理、社会因素对幻肢痛进行治疗和护理，可以对幻肢痛有重要的调节作用[12]。

3.3.1 热情关心患者，注意观察患者的各种心理反应，因人而异做好心理护理。多与患者沟通，用婉转的语言尽快使患者情绪稳定下来，消除各种顾虑，以最佳的情绪接受治疗。指导家属做好心理护理，劝慰家属不要在患者面前流泪、埋怨、焦虑、着急等，以免影响患者的情绪。要求家属和周围的人了解患者，理解患者，从各方面帮助患者，使其感到温暖，从而树立战胜疾病的信心。注重语言安慰，消除不良心理刺激。为减轻患者的心理压力，分别给予不同形式的语言安慰，淡化患者悲观失望、焦虑不安的情绪，建立健康向上的情感，通过语言交流，从而激发其战胜疾病的信心。

3.3.2 专业心理护理。应用意念想象法，患者感到幻肢痛时，护士与亲属一起与患者讲述一些有趣、幽默的故事，诱导患者想象自己在温暖的蓝天下，天上飘着白云，使患者进入比较愉快的心境，逐渐地淡化疼痛感觉，同时根据患者的疼痛形式和特点，教会患者把疼痛转化为“压迫感”、“震动感”、“冷热感”等。此外视病情鼓励患者从事有趣的活动或完成一项力所能及的工作，使其注意力集中于疼痛以外的有意义活动。渐进性神经肌肉放松疗法可松弛全身紧张的肌肉，达到消除心理恐惧和精神紧张的目的。将患者安置舒适的体位，指导患者闭目和驱逐杂念，按护士或录音带的指令，平静呼吸、紧张和放松全身肌肉，在紧张中感受自己的力量，在放松中体会舒适，从而缓解疼痛。护士积极的语言和非语言暗示能使患者心理治疗收到良好的效果[13]。

4 功能锻炼

患肢残端功能锻炼不仅有利于残肢功能恢复，而且可防止并发症的发生[14]。病情稳定后，开始指导患者进行残肢功能锻炼，以充分发挥残肢功能。术后指导患者尽早进行残肢的主动活截肢后根据病情指导患者循序渐进地进行残肢训练，先是练习呼吸运动、健肢的运动和残肢部分肌肉的运动。伤口拆线后立即进行残肢肌肉的主动运动、抗阻力运动、截肢侧关节活动练习和按摩，并在残端均匀地压迫、绑扎，促使残端软组织收缩，还用残端踩蹬，并逐渐增加残端的负重，以强化残肢面的韧性及肌肉力量，促进新血管形成，减少患肢疼痛的感觉。

5 健康教育

5.1 幻肢痛的预防 截肢术后在手术室及时安装临时假肢，由于接受腔的压迫，限制了残肢的肿胀，加速了残肢的定型，减少了幻肢痛。术后尽早的离床活动，对患者的心里也起到了鼓舞作用。泽村诚志等[15]认为，术后应早期使用硬绷带和软绷带，目的是有效减少肿胀及渗出，促进静脉回流，定型残肢，有利于早期功能锻炼，减少幻肢痛。告知患者术后安装即时假肢目的，并有针对性地指导进行假肢功能训练，达到预防和治疗幻肢痛的目的。避免各种诱发因素，断肢局部皮肤极为敏感，轻触即引起放射性疼痛，教育患者注意保暖，使用保护套防止不良刺激。指导锻炼躯体，增强耐力。

5.2 出院指导 嘱患者出院后坚持功能锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，以促进全面康复。建议家属积极参与，为患者创造条件，提高患者的社会支持。鼓励患者多参加户外活动，呼吸新鲜空气，使患者的活动空间增加，保持心情愉快，从心理上克服截肢后悲观失望的心理障碍，使患者感受到与正常人的平等交流，增强其自信心，提高患者的生存质量，争取早日回归社会。

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