小儿热性惊厥复发及预后的研究进展

闫晓燕 赵凤珍 高晓增 逯春杰

(河北联合大学附属医院儿科，①麻醉科 河北唐山 063000)

热性惊厥(febrale convulsion，FC)是儿童期各类惊厥中最常见的一种，国外调查发生率为2%～5%[1]，我国调查为3.9%，男多于女。通常发病年龄为12～15个月，很少有3岁后发病，高峰年龄为18个月。研究表明，21%的儿童有惊厥前或后的1小时内出现发热，57%的1～24小时后出现发热;22%的惊厥超过24小时后出现发热[2]。在小儿发作性疾病中，FC约占30%。有关FC的复发及预后，是人们关注的热点，现将近年来有关这方面的研究做一综述。

1 FC复发

大约30%的儿童在FC后将有复发，10%将有3次或更多的复发。增加复发的危险因素有FC的家族史、初发年龄小于12个月、发热温度和持续的时间[2～4]等。另一研究指出下列因素可增加FC复发的风险:①一级亲属或二级亲属中有FC病史;②出生后温室停留超过30天;③发育迟滞;④日托儿。具备以上2个危险因素的儿童发生FC的可能性为28%[3]。复发的可能性与初发的年龄有关，初发年龄越小的孩子就越有可能复发。首次FC在1岁以内者以后至少有50%出现1次复发，而在3岁以上首发者仅20%出现复发。先前的研究表明，增加复发的危险与初次FC发热持续时间短和发热的温度较低有关[4]。初发惊厥时的体温越高复发的风险越低，惊厥前发热的时期越短，复发的风险越高。大约75%的复发发生在1年之内，约90%的复发发生在2年内。复杂的FC复发没有什么危险因素，男女之间复发无显著差异。Fukuyama[5]等则强调复发的危险因素是:①生后6个月以内发病;②双亲中一方有FC史。只要具有其中1项，复发概率在50%以上。这些研究结果虽有差异，但均提示复发的可能性随初发年龄、初发体温而变化，并与FC类型及惊厥家族史密切相关。另外，曾经发生过两次复发的患者其再次复发的风险将翻倍[6]。

2 FC与癫痫

有关复发与远期预后的关系，存在不同意见。较多作者认为，FC复发次数越多，癫痫发生率越高，引起脑损伤的可能性越大[7]。另外，即使采取一些预防措施，也不能降低FC继发癫痫的风险。FC与癫痫均有遗传倾向，一些FC的基因位点如8q13－q21、19p13.3、5q14－q15等可导致 FC 的发生，而继发颞叶癫痫的基因位点可能是8q13－q21，普通型癫痫的基因位点可能是19p13.3，这表明FC与癫痫可能有共同的遗传学特征[8]。但是一些研究表明，没有明显的证据支持FC增加颞叶癫痫的发生[9]。已有大量研究表明，多数FC患儿远期预后良好，单纯的FC转变为癫痫的可能性很低[10]，但FC确有更高的癫痫发生率，各家报道不一，在2%～30%之间。与随访时间长短有关。较多作者认为，单纯性FC转变为癫痫的发生率为2%～3%，复杂性转变为癫痫的发生率为6%～17%。显著高于一般人群0.3%～0.5%的癫痫患病。FC转变为癫痫的主要危险因素是:①首次FC前已存在明显神经系统异常或发育落后;②复杂性FC;③一级亲属中有癫痫史[11]。无上述危险因素者，7岁时癫痫发生概率为1%;具1项危险因素者(占总 FC的34%)为2%;具2～3项危险因素者(占FC的6%)达10%。FC小儿若同时具备3个特征，可能转变为癫痫部分性发作，而具备癫痫家族史和FC多次发作者，常转变为全身性发作。FC转变为癫痫发作形式多样，可表现为强直阵挛性发作、失神发作、部分运动性发作，其中大发作最常见。

3 FC与认知损伤

一些研究结果表明，FC的儿童(包括单纯的或复杂的FC以及热性癫痫持续状态)在5～10岁这个年龄段中与其他的儿童在智力与行为上没有差别[12，13]。另外，最近的一些报道指出，脑脊液中神经元特异性烯醇酶(neuron－specificenolase，NSE)以及乳酸脱氢酶的水平并没有增加。作为脑损伤的指标，他们的改变反映出中枢神经系统受损程度，这些研究支持FC并不存在脑损伤[14，15]。但是临床上往往会出现一些脑损伤的症状。例如:①严重、频发的FC发作史;② FC停止后出现一过性神经精神症状，如Todd麻痹、感觉障碍、视力障碍、失语等;③发作间期EEG异常;④FC后出现智力障碍或无热惊厥发作等。现在认为，FC时惊厥放电是造成惊厥性脑损伤的基本原因[16]。电传布致离子通道开放，造成细胞内钙离子超载，一氧化氮释放，引起细胞生物学改变或凋亡。近几年的研究认为海马是惊厥性脑损伤的主要部位[17～19]。神经影像学的证据表明，较长时间的FC以及局灶性的FC可偶然性的导致海马区的损伤进而导致其萎缩，但是其机制尚不明确[20]。可能与边缘叶的炎症有关。动物实验的结果也支持上述研究，指出FC即使没有导致海马神经元的损伤，同样可以造成持久的功能障碍，由此引发一些后续的症状，也就是癫痫[21]。因此，大多数学者认为FC伴随脑损伤，可以引起继发的癫痫(temporal lobe epilepsy，TLE)发作，但是很少见。

4 FC与死亡

没有证据表明FC会使患病儿童的病死率增加，即使伴随癫痫的持续状态[22，23]。最近的一项长达 28年的调查显示[24]，FC并不增加长期的病死率，但是复杂的FC在发病后的2年之内儿童的病死率稍有增加，同时还指出家长要知道FC后的死亡很少，即使对高风险的儿童来说也很少见。

5 FC与家长教育

当家长目睹孩子发生了FC，对他们会是一个强烈的情感上的损伤，或许认为他们的孩子将要死亡或者将遗留脑功能的损伤[25]。在最初的发作之后，家长可能会产生并遗留对子女发热的恐惧，以及对复发和继发癫痫的担忧。所有的这一切不可避免的影响家庭的日常生活活动。因此，对家长的一些忠告和建议对于FC的处理是非常重要的。当第一次FC消退后，医生应当告知家长FC没有增加死亡以及脑损伤的风险。另外，当孩子发热时应使其保持裸露，并用温水擦拭身体[26～28]。

总之，FC患儿大多数预后良好，但是对于家长的教育应引起重视，减少他们的焦虑情绪，给予他们一些紧急的处理方法则是今后的重点。预防性的治疗没有优势，现有的方法并没有表现出我们期待的优势。

[1]Offringa M，Bossuyt PM，Lubsen J，Ellenberg JH，Nelson KB，Knudsen FU，Annegers JF，el－Radhi AS，Habbema JD，Derksen－Lubsen G，et al.Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures:a pooled analysis of individual patient data from five studies[J].J Pediatr，1994，24(4):574

[2]Huang MC，Huang CC，Thomas K.Febrile convulsions:development and validation of a questionnaire to measure parental knowledge，attitudes，concerns and practices[J].J.Formos.Med.Assoc，2006，105:38

[3]Berg AT.Risk of recurrence after a first unprovoked seizure[J].Epilepsia，2008，9(1):13

[4]Fukuyama Y，Seki T，Ohtsuka C，et al.Practical guidelines for physicians in the management of febrile seizure[J].Brain Dev，1996，18(6):479

[5]Offringa M，Bossuyt PM，Lubsen J et al.Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures:a pooled analysis of individual patient data from five studies[J].J.Pediatr，1994，124:574

[6]Baram TZ，Shinnar S.Febrile Seizures[M].San Diego:Academic Press，2002.63 －67

[7]Audenaert D，Van Broeckhoven C，De Jonghe P.Genes and loci involved in febrile seizures and related epilepsy syndromes[J].Hum Mutat，2006，7:391

[8]Hamati－Haddad，Abou－Khalil.Epilepsy diagnosis and localization in patients with ntecedent childhood febrile convulsions[J].Neurology，1998，50:917

[9]Verity CM.Do seizures damage the brain?The epidemiologicalevidence[J].Arch Dis Child，1998，78:78

[10]蒋 莉，蔡方成.高热惊厥预后与防治的研究进展[J].中国实用儿科杂志，1999，4(1):51

[11]Verity CM，Butler NR，Golding J.Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth.II－Medical history and intellectual ability at5 years of age[J].Br Med J(Clin Res Ed)，1985，90:1311

[12]Verity CM，Greenwood R，Golding J.Long－term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions[J].N Engl J Med，1998，38:1723

[13]Wong M，Ess K，Landt M.Cerebrospinal fluid neuron－specific enolase following seizures in children:Role of etiology[J].J Child Neurol，2002，7:261

[14]Nussinovitch M，Avitzur Y，Finkelstein Y，et al.Lactic dehydrogenase isoenzyme in cerebrospinal fluid of children with febrile convulsions[J].Acta Paediatr，2003，2:186

[15]蔡方成.小儿癫痫的诊断[J].中国实用儿科杂志，2000，15(9):536.10

[16]VanLandingham KE，Heinz ER，Cavazos JE，et al.Magnetic resonance imaging evidence of hippocampal injury after prolonged focal febrile convulsions[J].Ann Neurol，1998，3:413

[17]Scott RC，Gadian DG，King MD，et al.Magnetic resonance imaging findings within5 days of status epilepticus in childhood[J].Brain，2002，25:1951

[18]Scott RC，King MD，Gadian DG，et al.Hippocampal abnormalities after prolonged febrile convulsion:a longitudinal MRI study[J].Brain，2003，26:2551

[19]Germano IM，Zhang YF，Sperber EF，et al.euronal migration disorders increase susceptibility to hyperthermia－induced seizures in devel-oping rats[J].Epilepsia，1996，7:902

[20]Scantlebury MH，Gibbs SA，Foadjo B，et al.Febrile seizures in the predis－ posed brain:a new model of temporal lobe epilepsy[J].Ann Neurol，2005，8:41

[21]Verity CM，Golding J.Risk of epilepsy after febrile convulsions:A national cohort study[J].BMJ，1991，03:1373

[22]Maytal J，Shinnar S.Febrile status epilepticus[J].Pediatrics，1990，6:611

[23]Vestergaard M，Pedersen MG，Ostergaard JR，et al.Death in children with febrile seizures:a population－based cohort study[J].Lancet.2008 Aug9，72(9637):457 －63

[24]Parmar RC，Sahu DR，Bavdekar SB.Knowledge，attitude and practices of parents of children with febrile convulsion[J].J Postgrad Med，2001，47:19

[25]Warden CR，Zibulewsky J，Mace S，Gold C，Gausche－Hill M.E-valuation and management of febrile seizures in the out－of－hospital and emergency department settings[J].Ann Emerg Med，2003，41:215

[26]Armon K，Stephenson T，MacFaul R，Hemingway P，Werneke U，Smith S.An evidence and consensus based guideline for the management of a child after a seizure[J].Emerg Med J，2003，20:13

[27]Baumer JH.Paediatric Accident and Emergency Research Group.Evidence based guideline for post－seizure management in children presenting acutely to secondary care[J].Arch Dis Child，2004，89:278