Ⅲ类错牙合治疗的研究进展

苑迎娇，赵利霞（综述），左艳萍（审校）

（河北医科大学第一医院口腔正畸科，河北石家庄 050031）

Ⅲ类错牙合治疗的研究进展

苑迎娇，赵利霞（综述），左艳萍（审校）

（河北医科大学第一医院口腔正畸科，河北石家庄 050031）

错牙合；正畸学，矫正；综述文献

骨性Ⅲ类错牙合是一种常见的牙牙合畸形，受环境及遗传因素的影响，严重影响患者的容貌和功能，进而严重影响患者的心理健康。多年来学者们进行了多方面的研究，现就骨性III类错牙合的治疗现状综述如下。

1 骨性Ⅲ类错牙合的治疗时机

关于Ⅲ类错牙合矫治的时机，理论上只要在生长发育高峰期前进行均可，但其最佳治疗时机却一直存在争议。Jiang等［1］认为最佳治疗时间在恒牙早期，这个时间患者较配合，治疗结束便可直接进入第二阶段治疗，缩短治疗时间。国内有学者对4.5～13.0岁间不同年龄骨性Ⅲ类错牙合患者按年龄进行分组，前牵引矫治后发现，上颌前牵引对2组患者均产生了良好的矫治效果：但小年龄患者的前牵引治疗具有更短的治疗时间、更多的骨骼改变、更少的牙齿改变等优点，因此学者们认为对Ⅲ类骨性反牙合患者可在5岁左右即开始前牵引治疗［2］。由于个体发育在发育高峰、持续时间以及速度上存在差异，临床上判断患者生长发育与前方牵引治疗效果的关系时，除参考年龄、牙龄外，还应考虑患者的骨龄。魏福兰等［3］对不同骨龄组骨性Ⅲ类错牙合患者的研究发现生长加速期及生长峰值期2组间患者的上颌骨前移量没有明显差异；生长减速期患者上颌骨前移减小，但其牙槽反应增加，因此临床上也有使用手腕骨片或颈椎骨片判断骨龄，利于临床上确定最佳矫治时机。目前大多数学者［4］认为骨性错牙合的矫治时间越早越好，治疗不能晚于青春期。

2 Ⅲ类错牙合的治疗观点

Ⅲ类错牙合的治疗包括对症治疗和掩饰性治疗，在早期应以纠正骨骼不调为主要目标，尽可能减少牙齿代偿以达到治疗目标。过度的牙齿代偿会导致牙根吸收暴露、骨支持组织的失代偿，有碍美观［5］。而对于需要过多牙齿代偿治疗的患者，应该首选正颌外科治疗。

2.1 Ⅲ类错牙合的早期治疗：骨性Ⅲ类错牙合是口腔正畸临床较常见、矫治难度颇大的错牙合畸形。前方牵引对处于生长发育期上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类错牙合患者可取得较好的治疗效果。孙俊鹏［6］的研究发现，前方牵引后骨骼、牙齿均发生了显著变化，上颌骨均有不同程度向前向下生长，下颌骨前部向前生长受到抑制并顺时针旋转，上、下颌骨间不调改善；软组织侧貌改变明显，上前牙唇倾，下前牙舌倾，前牙覆牙合覆盖关系及磨牙关系也明显得到改善。为尽可能地减少牙齿的变化，并最大限度地刺激上颌骨的向前方生长，就必须寻找更加稳定的口内支抗方式。近年来，快速发展的骨性种植体支抗为解决这些问题提供了新的契机。Kirce11i等［7］将种植体应用于临床进行前方牵引，取得了较好的临床效果。12岁以后超过发育期对常规矫治力反应不明显的骨性III类患者应用种植体支抗的前方牵引也可以取得良好效果［8］，种植体支抗以骨骼作为支抗力的直接承受者，实现了对上颌骨的最大牵引的同时又避免了许多不利的牙性变化。目前，对前方牵引的过程中或前方牵引之前是否需要扩弓仍有争论，但多数学者认为扩弓能起到松解骨缝、促进上颌骨前移的作用，Lagavere等［9］报道慢速扩弓可松解骨缝使A点轻微前移、上颌骨向下向前移动，倾向于在前牵引之前行腭开展。但也有学者［10］认为是否作腭开展对前牵引效果并无明显影响。

2.2 恒牙期的掩饰性治疗：掩饰性治疗是指通过正畸牙齿移动来掩饰上下颌骨间关系的不调。它适用于预期余留生长量不大的患者或轻度骨性Ⅲ类错牙合的成年患者。运用多曲方丝弓技术后倾后牙或者种植体骨性支抗远中移动下颌牙弓的非拔牙矫治，以及各种模式的拔牙矫治，均可以取得良好的效果。20世纪60年代后期［11］，Kim在Tweed方丝弓矫治原理的基础上创造了多曲方丝弓技术（mu1ti1oop edgewise archwire，MEAW）。Kim［12］报道下磨牙每远中直立5°、10°、15°，可依次得到1.5、3.0、4.5mm的间隙，不仅使磨牙关系得到改善，而且为前牙反牙合的纠正提供了条件。近年来，国内报道MEAW技术应用于拔牙或非拔牙矫治骨性Ⅲ类错牙合非手术患者均取得了很好的效果［13-14］。MEAW技术对恒牙期骨性Ⅲ类错牙合的骨骼影响不大，主要是通过牙齿的移动和变化使磨牙关系和前牙反牙合得以纠正。Chung等［15］报道了使用C形微螺钉支抗远中移动后牙来治疗Ⅲ类错牙合患者，然后整体内收前牙并纠正中线偏斜，疗程为18个月。

林久祥教授［16］公布了传动直丝弓技术，该矫正器及技术的显著优势之一是，仅仅依靠口内支抗而避免使用复杂的口外支抗或有一定风险的种植体支抗，就可有效地非手术矫治骨性牙颌畸形，特别是疑难恒牙期骨性Ⅲ类牙颌畸形。但目前有关传动技术病例的报道很少。

2.3 严重Ⅲ类错牙合的外科正畸治疗：严重骨性Ⅲ类错牙合畸形成年患者存在三维方向的牙齿代偿和颌骨畸形，生长改良或掩饰性治疗难以奏效，只能通过正颌手术与正畸联合治疗。外科手术在移动个别牙齿和排齐牙列的过程中可能损伤骨块及牙髓活力，因此，常需要通过口腔正畸-正颌外科的联合治疗，才能取得良好的颅面形态和牙牙合关系。在下颌前突患者中，大多数是下颌升支和下颌体之间的角度异常所致，目前国际上矫正各类下颌骨畸形最常用的手术方法是下颌升支矢状劈开术。现代正颌外科治疗更加注重使患者容貌美，咬牙合关系改善和口颌功能的恢复。因此，正颌外科的术前、术后正畸已成为牙颌面畸形外科矫正程序中必不可少的重要步骤［17］。术前正畸需要代偿，使上切牙舌向移动，下前牙唇向移动，恢复正常的冠倾角。术后正畸治疗主要是进行精细调整。正颌外科不能完成牙牙合关系的精细调整和牙合功能的完全恢复，因此术后正畸非常重要，惟有经过术后正畸才能完成正颌外科的完整治疗。

3 Ⅲ类错牙合治疗后的长期稳定性

Ⅲ类错牙合正畸矫治后复发，多与遗传因素、错牙合严重程度、治疗方法等有关。大多数学者［18］研究认为早期矫形治疗结束后，原来异常的Ⅲ类生长型重新建立。Westwood等［19］研究认为虽然Ⅲ类错牙合治疗结束后患者又恢复原有的异常生长型，但只要对Ⅲ类错牙合进行过矫治，才可以维持矫治结束后的正常覆牙合，覆盖。前牵引治疗并不能改变异常的生长型，由于治疗结束后上颌生长不足导致重新恢复Ⅲ类生长型，因而建议过矫正以补偿治疗后的上颌生长不足。然而治疗后的稳定性却一直困扰着外科与正畸医生。有研究［20］指出术前正畸治疗会明显增加牙齿在基骨中的松动度，牙齿松动度增加使得术后更趋向于复发。然而大多数学者［21］未发现术前正畸与术后复发之间有必然的联系。对于骨性安氏Ⅲ类错牙合畸形，如术前不通过正畸移动牙齿去除牙代偿，则下颌骨后退将会受到限制，术后面型的改善很难较理想。术后正畸治疗快速建立正常的咬牙合关系，虽然能在很大程度上稳定上下颌骨位置，避免畸形复发，但新的软组织及肌张力平衡尚未建立时，任何原因造成的固定装置松动、移位、过早拆除均可造成复发，下颌前突患者在施行手术后仍有复发的倾向。但总体上看，正畸-正颌联合治疗后患者的长期治疗效果比较稳定［22］。因此术后正畸时，应在一定程度上采取过矫正。这样即使在患者治疗结束后有异常生长型复发的趋势，仍可以维持正常覆牙合覆盖。

综上所述，骨性Ⅲ类错牙合畸形是口腔临床上较常见且较难矫治的牙颌畸形，其诊断设计，治疗介入的时机、治疗方法的选择以及对预后的准确判断至关重要。相信随着科学技术的不断更新，更多更好的研究手段在临床应用，在总结以往研究成果的基础上必将给Ⅲ类错牙合患者治疗及治疗后的长期稳定带来更理想的效果。

［1］JIANG J，LIN J，JIC.Two-stage treatment of ske1eta1C1assIII ma1occ1usion during the ear1y permanent dentition［J］.Am J Orthod Dentofacia1Orthop，2005，128（4）：520-527.

［2］高冬玲，金钫.前方牵引矫治不同年龄组骨性Ⅲ类错牙合临床研究［J］.临床口腔医学杂志，2009，25（6）：363-364.

［3］魏福兰，王春玲，刘东旭，等.前方牵引治疗不同骨龄骨性安氏Ⅲ类错牙合的研究［J］.实用口腔医学杂志，2006，22（4）：538-554.

［4］曾祥龙.现代口腔正畸学诊疗手册［M］.北京：北京医科大学出版社，2000：441-449.

［5］HISANO M，CHUNG CR，SOMA K.Nonsurgica1 correction of ske1eta1c1ass IIIma1occ1usion with 1atera1 shift in an adu1t［J］. Am JOrthod Dentofacia1Orthop，2007，131（6）：797-804.

［6］孙俊鹏.26例替牙期骨性反牙合前方牵引治疗前、后X线片头影测量的变化［J］.口腔医学，2010，30（6）：373-375.

［7］KIRCELLIBH，PEKTAS ZO，UCKAN S.Orthopedic protraction with Ske1eta1anchorage in a patientwithmaxi11ary hypop1asia and hypoc1ontia：A case repor［J］.Ang1e Orthod，2006，76（1）：156-163.

［8］安厚鹏，王敏，徐旭光，等.上颌骨钛板支抗前方牵引治疗上颌后缩畸形的临床分析［J］.口腔医学，2010，30（1）：63-64.

［9］LAGAVERE MO，MAJOR PW，FLORES MIRE.Long-term ske1eta1 changes with maxi11ary expansion：a systematic review［J］.Ang1e Orthod，2005，75（6）：1046-1052.

［10］马文盛，卢海燕，董福生，等.早期骨性Ⅲ类错牙合前方牵引矫治中扩弓效果的比较［J］.华西口腔医学杂志，2009，27（2）：178-182.

［11］KIM YH.Anterior openbite and its treatment with mu1ti1oop edgewise archwise［J］.Ang1e Orthod，1987，57（4）：290-321.

［12］KIM YH.The versaticity and effectiveness of the mu1ti1oop edgewise archwire（MEAW）in treatment of variousma1occ1usion［J］.Wor1d JOrthod，2001，2（3）：208-218.

［13］董仁萍，王春玲.MEAW技术应用于直丝弓矫治器治疗骨性Ⅲ类错牙合患者的临床研究［J］.口腔材料器械，2010，19（1）：5-8.

［14］卢书源，刘明卫.减数下颌第二磨牙矫治骨性Ⅲ类错牙合7例临床体会［J］.中国实用口腔科杂志，2010，3（4）：233-235.

［15］CHUNG KR，KIM SH，CHOO H，et a1.Dista1ization of the mandibu1ar dentition with mini-imp1ants to correct a C1ass III ma1occ1u-sion with a mid1ine deviation［J］.Am J Orthod Dentofacia1Orthop，2010，137（1）：135-146.

［16］林久祥.矫治器及技术进展［J］.中国实用口腔科杂志，2009，2（1）：5-8.

［17］袁文钧，张壁，叶翁三杰，等.下颌前突Ⅲ类牙合的术前和术后正畸疗效比较研究［J］.口腔医学研究，2010，26（5）：735-739.

［18］BACCETTI T，IFRANCHIL，MCNAMARA JA JR.Treatment and postreatment craniofacia1 changes after rapid maxi11ary expansion and facemask therapy［J］.Am J Orthod Dentofacia1 Orthop，2000，118（4）：403-413.

［19］WESTWOOD PV，MCNAMARA JA JR，BACCETTIT，et a1.Long -term effects of c1ass III treatment with rapid maxi11ary expansion and facemask therapy fo11owed by fixed app1iances［J］. Am JOrthod Dentofacia1Orthop，2003，123（3）：306-320.

［20］EPKER BU，WESSBERG GA.Mechanisms of ear1y ske1eta1 re1apse fo11owing surgica1advancement of themandib1e［J］.Br J Ora1Surg，1982，20（3）：175-182.

［21］琚泽程，徐宝华，HENK TIDEMAN，等.外科-正畸联合矫治骨性下颌前突［J］.中华口腔医学杂志，1996，31（3）：176-178.

［22］李娜，张文娟，史洪涛，等.正畸-正颌联合治疗骨性安氏Ⅲ类错牙合软组织角度改变的稳定性分析［J］.上海口腔医学，2009，18（4）：350-354.

（本文编辑：赵丽洁）

R783.5

A

1007-3205（2011）10-1232-03

2011-04-29；

2011-08-18

河北省科学技术研究与发展计划项目（11276103D -17）

苑迎娇（1985-），女，河北晋州人，河北医科大学第一医院医学硕士研究生，从事口腔正畸研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.050