腹腔镜胃癌根治术N012a组淋巴结清扫术的策略（附10例分析）

秦瑞峰，袁增江，孙广新

（河北省邯郸市中心医院普外三科，河北邯郸 056001）

腹腔镜胃癌根治术N012a组淋巴结清扫术的策略（附10例分析）

秦瑞峰，袁增江，孙广新

（河北省邯郸市中心医院普外三科，河北邯郸 056001）

目的探讨腹腔镜胃癌根治术中N012a组淋巴结清扫术的策略。方法对2009年9月—2011年3月行腹腔镜胃癌根治术患者10例术中N012a组淋巴结清扫术的策略、方法进行回顾性分析。结果10例患者全部在腹腔镜下成功完成手术，全胃切除术8例，远端胃切除术2例。均行N012a组淋巴结清扫术，术后无严重并发症发生。随访3～18个月，均无黄疸发生。结论对于有丰富腹腔镜手术经验的术者，完全腹腔镜胃癌根治术行N012a组淋巴结清扫术是安全可行的。

腹腔镜检查；胃肿瘤；淋巴结切除术

腹腔镜胃癌根治术难度大，操作复杂，且能否达到淋巴结清扫要求尚存在争议［1］。我院2009年9月—2011年3月完成腹腔镜胃癌根治术10例，其中全胃切除术8例，远端胃切除术2例，均行N012a组淋巴结清扫术，达到了胃癌D2根治术的要求，术后随访未有黄疸等肝十二指肠韧带淋巴结复发、转移表现。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2009年9月—2011年3月收治进展期胃癌患者10例。男性8例，女性2例；年龄35～74岁，平均61.0岁。肿瘤位于胃角4例，胃窦2例，贲门4例。行D2腹腔镜远端胃癌根治术及全胃切除术，其中行Bi11rothⅡ式吻合2例，食管空肠吻合8例。术前均常规作胃镜和钡餐检查明确诊断为胃癌，全腹CT、胸部X线摄片排除肝、肺及其他部位转移。病例纳入标准，①年龄＜75岁，手术耐受情况良好；②胃癌诊断明确；③术前腹部CT检查腹主动脉周围无淋巴结明显肿大，无胃肿瘤直接侵犯胰腺、脾脏、肝脏、结肠等；④无肝、肺、腹腔等远处转移。病例排除标准，入腹后探查发现腹腔广泛转移者。围手术期常规预防性使用抗生素和营养支持。

1.2 手术方法：选择腹腔镜远端胃癌根治术或全胃切除术（D2），麻醉采用气管内插管全麻，患者取平卧两腿分开位；术者站于患者左侧，助手站立患者右侧，扶镜者站立患者两腿之间；先在脐下缘或上缘切口刺入气腹针建立CO2气腹，气腹压力10～13mmHg；左侧腋前线肋缘下行10mm戳孔为主操作孔，脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔，右侧腋前线肋缘下5mm戳孔和右锁骨中线平脐偏上10mm戳孔为助手操作孔。腹腔内操作原则是自下而上、由左及右、先大弯后小弯进行操作，最后切断十二指肠。使用超声刀清扫淋巴结具体步骤如下，No.4sb→4sa→2；No.4sb→4d→14v→6；No.7→11p→9→8a→12a；No.5→3→1。按此手术路径，前3个步骤均在胃大弯侧和胃下方操作，仅最后一个步骤需要短时间掀起肝脏，在胃小弯侧操作，最大限度地避免了反复翻动胃，降低了癌细胞脱落种植的风险，暴露也比较好。腹腔内操作完成后，上腹部取5cm长切口取出肿瘤，全胃切除者使用管状吻合器在腔内行食管空肠吻合，P型空肠代胃术；Bi11rothⅡ式吻合者在完全腹腔镜下使用切割吻合器将残胃与空肠吻合加可吸收线缝合。吻合口旁常规放置引流。

2 结 果

本组10例患者均在腹腔镜下成功完成整个淋巴结清扫术，均成功进行腹腔镜手术，无中转开腹。平均手术时间（316.24±16.35）min，平均术中出血量（186±68）mL，清扫淋巴结平均为（13.48± 2.31）枚，平均N012a组淋巴结（3.9±1.31）枚，癌转移（1.4±0.15）枚。所有病例肿瘤远、近残端病理检查均未见癌细胞。术后患者肛门排气时间为（4.06±1.39）d，下床活动时间为（2.03±0.37）d，术后效果良好，没有近期并发症发生。术后病理诊断，中分化腺癌3例，中-低分化腺癌2例，低分化腺癌5例。10例胃癌患者按TNM分期Ⅱ期8例，ⅢA期2例。术后所有患者均获随访，随访时间3～18个月，中位随访时间10个月，患者目前均健康生存，无肿瘤局部复发、穿刺孔种植和远处转移出现，无黄疸等肝十二指肠韧带淋巴结复发、转移表现。

3 讨 论

腹腔镜手术时因为其放大作用能够显示更为精细的结构，所以对于熟练的腹腔镜外科医师来说，腹腔镜下的淋巴结清扫术较开腹更为精细［2］。在行胃周淋巴结清扫术时，应该依从特有的筋膜间隙进行游离，操作更为容易、快捷，而且很少出血。但是当游离接近血管结合部时，筋膜结果则变得较为复杂，操作难度明显加大［3］。所以在行淋巴结清扫术时必须严格掌握正确的筋膜层面。腹腔镜下掌握正确的筋膜层面必须仔细辨认正确的解剖标志如胰腺上下缘、胃网膜左右血管、胃左动脉等［4］。

对于全胃及幽门侧肿瘤行D2根治术时，必须切除N012a组淋巴结。腹腔镜下清扫N012a组淋巴结是行腹腔镜胃癌根治术的难点与重点［5］。其术式可分2个解剖入路进行，①将胃向头侧翻转，镜头从下照向上方，视野的上方为十二指肠韧带的深面后叶，沿十二指肠韧带内侧缘后叶剪开，观察肝固有动脉和胆总管的相互毗邻关系及两者之间的N012a组淋巴结；解剖胃右动脉，观察其与肝固有动脉的关系和5组淋巴结；②入路是将胃向后压并向肛侧牵拉使肝十二指肠韧带紧张，镜头从前照向后下方，视野下方为十二指肠韧带前叶，纵向侧剪开前叶腹膜至肝门部并转向右侧至韧带外缘，暴露肝固有动脉、胆总管前壁及N012a组淋巴结。在近幽门处解剖胃右动脉，观察其分支进入幽门的情况及5组淋巴结。此2种方法在术中均有采用，对于手术时间的影响不大，可以根据术者习惯采用。

总之，只要术者熟悉上腹部解剖，合理选择病例，在对进展期远端胃癌行腹腔镜胃癌根治术时No 12a组淋巴结清扫术是安全可行的。

［1］STRONG VE，DEVAUD N，KARPEH M.The ro1e of 1aparoscopy for gastric surgery in the wes［J］.Gastric Cancer，2009，12（3）：127-131.

［2］余佩武，罗华星.腹腔镜胃癌根治术的现状与前景［J］.中国普外基础与临床杂志，2007，149（5）：506-509.

［3］徐晓武，牟一平，严加费，等.应用腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治术的临床观察［J］.中华医学杂志，2008，88（31）：2195-2197.

［4］严晓伟，郑民华.腹腔镜在进展期胃癌根治术中的应用价值［J］.外科理论与实践，2008，13（5）：477-479.

［5］NOSHIRO H，OHUCHIDA K，KAWAMOTO M，et a1. Intraabdomina1Roux-en-Y reconstruction with a nove1 stap1ing technique after 1aparoscopic dista1gastrectomy［J］.Gastric Cancer，2009，12（3）：164-169.

（本文编辑：赵丽洁）

STRATEGY OF N012a LYM PH NODE DISSECTION FOR 10 CASES OF LAPAROSCOPIC RADICAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER

QIN Ruifeng，YUAN Zengjiang，SUN Guangxin
（The Third Departmentof General Surgery，Handan Central Hospital，Hebei Province，Handan 056001，China）

Ob jective To ana1yse the strategy of N012a 1ymph node dissection for 1aparoscopic radica1gastrectomy.MethodsA tota1 of 10 patients with gastric cancer receiving 1aparoscopic radica1 gastrectomy from September 2009 to March 2011 were ana1yzed.ResultsTen cases of gastric cancer underwent 1aparoscopic radica1 gastrectomy successfu11y，inc1uding 8 cases radica1 tota1 gastrectomies，2 cases dista1gastrectomies.Lymphonodes were dissected in a11cases.A11patientswere fo11owed up for 3-18 months，no jaundice happened.ConclusionLaparoscopic N012a 1ymph node dissection in patients undergoing 1aparoscopic radica1 gastrectomy for gastric cancer is safe and feasib1e for surgeons experienced in 1aparoscopic surgery.

1aparoscopy；stomach neop1asms；1ymph node excision

R735.2

A

1007-3205（2011）10-1138-02

2011-06-29；

2011-08-26

秦瑞峰（1977-），男，河北曲周人，河北省邯郸市中心医院主治医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.009