四肢多发骨折合并腹部闭合性损伤的处理

宋朝晖，白晓谊，彭阿钦，吴春生，宋连新，张世强

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051；2.河北省人民医院老年病一科，河北石家庄 050051）

四肢多发骨折合并腹部闭合性损伤的处理

宋朝晖1，白晓谊2，彭阿钦1，吴春生1，宋连新1，张世强1

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051；2.河北省人民医院老年病一科，河北石家庄 050051）

目的探讨四肢多发骨折合并腹部闭合性损伤处理原则。方法对2003年7月—2009年7月收治的四肢骨折合并腹部闭合性损伤患者127例进行回顾性分析。结果127例患者中行腹部手术89例（70%），非手术治疗38例（30%）。行一期骨折内固定12例（9.4%），行二期骨折内固定98例（77%），非手术治疗7例（5.5%），延迟诊断8例（6.3%），死亡2例。结论多发伤患者应严格遵守治疗原则，避免延迟诊断和漏诊。

骨折；腹部损伤；治疗

2003年7月—2009年7月，我们共诊治四肢骨折合并腹部闭合性损伤患者127例，其特点归纳如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组患者中男性95例，女性32例，年龄14～80岁，平均38岁；其中脾破裂伴四肢骨折58例（45.7%），肝破裂伴四肢骨折24例（18.9%），肝脾破裂伴四肢骨折12例（9.4%），肠破裂损伤11例（8.6%），肾挫裂伤、胰腺、肠系膜，腹膜后血肿等22例（17.3%）。

1.2 结果：127例患者中行腹部手术89例（70%），以脾破裂为主，非手术治疗38例（30%）。行一期骨折内固定12例（9.4%），行二期骨折内固定98例（77.0%），非手术治疗7例（5.5%），延迟诊断8例（6.3%），死亡2例。

2 讨 论

2.1 及时全面诊断，避免延迟诊断及漏诊：四肢多发骨折往往是由车祸、高处坠落伤等造成的严重损伤，容易合并内脏损伤，早期由于患者呼吸循环不稳定，意识障碍，延迟临床表现［1］以及骨折局部疼痛掩盖其他临床症状等原因，给其临床诊断造成困难而导致延迟诊断，甚至漏诊，据统计，多发伤漏诊率为8.1%［1］，在所有漏诊病例中43.8%是不可避免的［2-3］。Muckart等［4］报道漏诊总病死率为44%。本组127例患者中由延迟诊断8例（6.3%），死亡2例。

2.1.1 详细了解致伤因素，判断伤情：患者受伤时的情况、致伤因素的大小、作用力的方向、作用部位对我们判断患者的伤情十分重要，而多发伤患者往往不能提供详细的资料，因此，我们往往只能从四肢骨折情况判断全身情况，股骨干、肱骨干骨折多由高能量损伤所至，低能量损伤即可造成肩、腕部损伤，股骨干骨折与肠破裂、腹膜后出血密切相关，Adi1i等［5］认为车祸造成的肱骨干骨折患者腹部损伤的可能性明显增高，而肱骨干骨折同时伴有股骨干骨折患者，肝脾损伤发生率明显高于仅有肱骨干骨折者。

2.1.2 认真全面查体：严密临床观察单纯多发骨折后由于创伤、失血以及疼痛等原因，可造成创伤性休克，易与并发腹腔实质脏器破裂出血引起的失血性休克相混肴，因此，凡遇到休克患者应判断是单纯骨折引起还是合并有腹部实质器脏的损伤。单纯骨折引起的休克，经一般的抗休克措施，骨折妥善固定后一般血压均能回升，在不明原因抗休克无效，与骨折所示临床表现不相符时，应考虑合并内脏损伤［6］。

合并空腔脏器破裂时可造成腹膜炎，表现为压痛、反跳痛、肌紧张，但早期临床表现往往不明显，常常以膀胱直肠刺激症为主要表现［4］，这一点临床上应特别注意。

2.1.3 借助现代化检查手段，提供诊断准确率：对生命体征不平稳者，应急诊B超检查，安全快捷，灵敏率80%以上，特异性达到94%～100%。对于生命体征平稳者，全身CT扫描，不仅能清晰显示头颅、胸、腹腔内脏器的损伤，还能对其严重程度作出评价，为选择治疗方案、提供客观依据［7］。

2.2 把握抢救时机：通常多发伤患者有3个死亡高峰，①第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救；②第二死亡高峰出现在伤后67h以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分可免于死亡；③第三个高峰约在伤后数天或数周出现，约20%，主要死因为严重感染和器官功能衰竭［5］。因此对多发伤患者在最初抢救时间内，相关科室应密切配合，提高抢救的成功率，减少后遗症。

2.3 处理原则：多发性伤致伤外力大，伤情重，失血量多，各损伤器官的功能发生紊乱并相互影响，因而较单一部位的创伤复杂、危重得多，伤员随时都有丧失生命的危险。早期处理，应采取简单有效的措施，迅速处理足以危及生命的伤情，从而为进一步救治创造条件。挽救生命、减少伤残仍是多以伤救治的基本观点，合并颅脑及胸腹等脏器损伤的多发伤首先是救命，骨折和肢体创面覆盖可延期处理［6，8-12］。处理时应正确判断皮肤软组织损伤情况，彻底清除，固定骨折端，闭合切口，消灭创面，对无法覆盖创面，尤其是有神经、血管、肌腱、骨质外露时可采用封闭负压吸引。

腹部创伤处理中必须剖腹手术的患者，应尽量采用创伤小的手术方法和术式；腹腔镜检查时发现肝、脾浅破裂，网膜、系膜、胃肠道浆膜或浆肌层破裂、或范围小的全层破裂，可以即时在镜下进行止血、修补，无需另行开腹手术。四肢长骨骨折可行牵引或石膏固定，不稳定性骨折可行外固定架固定，待病情稳定后行手术内固定。本组患者中98例（77%）患者中Ⅰ期行临时性固定，病情稳定后Ⅱ期手术治疗。动脉造影和栓塞治疗是另一种创伤小而行之有效的治疗内出血的方法，对肺出血、腹腔实质性脏器破裂出血和骨盆骨折大出血有很好的治疗作用［7，13-14］。

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（本文编辑：赵丽洁）

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R683.4

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1007-3205（2011）10-1181-02骨盆骨折常合并有腹部闭合性损伤为广大骨科医师所熟知，而四肢骨折特别是四肢的多发骨折也常伴有腹部闭合性损伤，常忽视而造成漏诊。自

2011-07-20；

2011-09-08

国家科学技术支撑计划（2011BAF01B00）

宋朝晖（1969-），男，河北平山人，河北医科大学第三医院主任医师，教授，医学博士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.025