急性心肌梗死早期心脏康复新进展

甄严杰，王 燕（综述），刘素云（审校）

（河北医科大学第二医院心脏内科，河北石家庄 050000）

·综 述·

急性心肌梗死早期心脏康复新进展

甄严杰，王 燕（综述），刘素云（审校）

（河北医科大学第二医院心脏内科，河北石家庄 050000）

心肌梗死；康复；综述文献

随着经济的迅速发展，生活水平不断提高，受饮食习惯与生活方式的影响，心脑血管疾病的发病率居高不下。有研究表明［1］，急性心肌梗死（acute myocardia1 infarction，AMI）患者长期卧床会对机体产生不良影响。心脏康复可提高患者对治疗的依从性，提高心脏功能，改善生活质量，降低病死率［2］。现从心脏康复的发展、概念、程序、影响心脏康复运动的因素，综述如下。

1 早期心脏康复概念

1995年美国心肺、血液研究所出版的《临床实践指导心脏康复》对于心脏康复的定义是，“心脏康复是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少梗死和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态”［3］。

2 AMI早期心脏康复的内容

心脏康复的最终目的是，尽量延长患者的寿命，并恢复患者的活动和工作能力。心肌梗死后心脏康复发展阶段分为住院期、恢复期、持续发展维持期和维持期等四期［4］。住院期（Ⅰ期），急性心肌梗死发病后或心脏手术后住院阶段；主要康复内容为低水平体力活动和教育，一般为1～2周。恢复期（Ⅱ期），出院后回家或在疗养院；主要康复内容为逐渐增加体力活动继续接受卫生宣教，以取得最佳疗效，并经职业咨询恢复工作，一般为8～12周。持续发展维持期（监护阶段Ⅲ期），将患者依临床情况分低危、中危、高危3个组别，其中，中、高度危险组列为必须监护和防止在康复过程中发生意外的重点对象，本期约持续4～12个月。维持期（非监护Ⅲ期），坚持冠心病的二级预防，进行合适的体育锻炼，是维持期康复疗效的主要内容。这个阶段的活动是以“不过量”、不会引起再次梗死甚至死亡为基本原则［5］。

3 AM I心脏康复的发展

心脏康复是20世纪30年代后期诞生于西方国家，开始对AMI患者长期绝对卧床提出了质疑，并不断对心脏康复疗法进行探索。20世纪60年代美国开始实施心脏康复计划，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率下降50%，功绩在于开展对于心血管疾病的一级预防和二级预防，降低心血管病发病率、降低已患病人血管再狭窄、再梗死亡率［4］。从此，人们认识到心脏康复的重要性。到20世纪80年代后期，发达国家对AMI无并发症患者大多实施2周康复方案，基本成为心脏康复的处理常规［6］。目前发达国家心脏康复医学相当普遍，发展中国家仍处于萌芽状态。

4 AM I早期心脏康复评定

4.1 AMI早期心脏康复对象：心脏康复始自急性心肌梗死，此外还包括冠状动脉搭桥术后，有心绞痛或心电图变化的病例，以及有易患因素（高血压、高血脂、吸烟等）的中年以上人群，改变生活方式进行体育锻炼，借以防治冠心病，即成人健身程序也在内。AMI早期康复的适应证以无心脏并发症患者为主，即无严重心律失常、无充血性心力衰竭、无心源性休克和低血压状态、无明显的持续和发作性胸痛。有并发症的患者，只有在并发症得到稳定的控制后，才可以逐渐的开始康复程序［7］。此外，有些学者［8］还认为虽无心脏并发症，但有心外疾病，如肺气肿、贫血、骨关节病、神经精神疾病等也应列为其中。近十几年来，对于AMI合并心力衰竭患者的运动康复意见不一致，多数意见认为对于轻中度左心功能不全患者康复疗法仍然有益［9］。主要表现在增加功能储量，降低运动心率，改善生活质量。AMI介入治疗患者也成为早期心脏康复对象［10］。

4.2 AMI早期心脏康复程序：运动康复方案推荐为3阶段的康复方案［11］，①冠心病监护室阶段，为低强度运动。心率不超过安静心率加15～20次/ min，无症状及心律失常出现，血压轻度增加，血压降低＜10～15mmHg，ST段幅度无变化。②冠心病病房阶段，运动强度渐增至2～3代谢档量（metabo1ic equiva1ents，METS），有节律的低强度运动，除步行和上下楼梯外，还可进行按METS值设计的运动强度递增的体操运动方案和踏车运动。③冠心病出院前阶段，是为出院后在家中进行日常生活活动做准备，并根据患者康复运动水平选择出院前的评定方法。由于2周康复程序逐日活动量递增较快，完成此康复程序所需时间短，符合我国国情，因此在我国主要实施的也是2周康复方案。

4.3 早期心脏康复暂停标准：心脏康复锻炼的关键是根据每个患者的具体情况，因人而异设计个体化的锻炼计划，循序渐进，严密观察，才能取得良好的效果。暂停活动的标准［12］，①活动引起心前区不适、疼痛、气短或心悸；②心率＞休息心率20次/min或心率＞110次/min；③活动后血压明显上升或血压较休息水平上升≥30mmHg或下降≥10mmHg；④活动后出现眩晕、头晕等脑缺血症状；⑤心电图ST段下移≥0.2mV或较安静时下移≥0.1mV；ST段上移≥0.2mV；⑥出现严重心律失常；⑦自觉疲劳（自觉疲劳分级≥14级），运动后6～8min呼吸、心率不能恢复到运动前状态，或引起失眠、长时间疲劳、水肿。我国AMI康复还处于初期阶段，缺乏经验，康复运动必须在心电监护下进行，应用上述暂停标准。

4.4 AMI早期康复评定方法：出院前运动试验是AMI康复评定的主要方法。分为标准和不标准运动方案，标准运动试验为功率自行车和平板运动试验，非标准运动试验选用400m步行试验。最常用的平板运动方案是Bruce方案，它将运动分为7级，对体质极弱者还可增设0级［13］，评定应根据患者病情及康复运动情况选择适当的方法。如患者年龄较大，左室射血分数低、康复训练强度低、体能差，则选择非标准运动试验方案，即400m步行试验方案；如果患者年龄较小，左室射血分数高、康复训练强度大，应选择标准运动试验方案。此时再做400m步行试验可能会因试验方法的局限而不能准确测定患者的运动强度［14］。试验必须在完成早期康复程序，确认患者的心脏功能容量能完成运动试验后再进行，要根据每例患者的实际情况而定。实验一定要在有经验的心脏专科医生的直接参与，并在严密的监护下进行［10］。

4.5 评定方法的安全性：国内常用的运动试验阳性评定标准为符合下列条件之一者，①运动中出现典型心绞痛；②运动中及运动后2min内以R波为主的导联出现ST段下移≥0.1mV，并保持2min以上；③运动中收缩压下降≥20mmHg或舒张压上升＞15mmHg［15］。出现上述表现要及时终止试验。许官学等［16］对67例无并发症AMI患者住院2周适量活动并随诊2周进行研究，结果均未出现心绞痛再次心肌梗死等情况。Mutter等［17］的研究中无并发症AMI患者分别于发病第8天和第12天下床活动。表明早期康复试验是安全的。

5 影响实施AM I心脏康复疗法的因素

5.1 性别与年龄：女性是冠心病的高危人群。按照标准康复程序的冠状动脉搭桥患者，女性在插管时间、住监护室时间及住院时间都比男性要长［18］。年轻人的身体状况要好于老年人，因此，恢复较快，而老年人恢复率较低，并且也较困难［19］。

5.2 外界环境：影响心脏康复运动实施的主要外界因素有失眠和噪声。大约有50%心脏病患者主诉睡眠困难［20］。患者认为，环境因素影响睡眠，可以针对其中许多干扰睡眠的因素进行改变，创造一个有利于睡眠的环境，从而促进康复。监护病房的噪声可触发交感神经系统的反应，从而增加患者的心血管负担。医务人员应该注意操作时动作轻柔，尽可能减少对患者的刺激。

5.3 心脏康复的参与率：心脏康复的成功，除了成熟的程序与技术外，患者的参与率也是一大关键因素。在进行康复程序前评价患者的性格、社会心理因素，并在康复期间辅以心理治疗，做好沟通工作，可以很大程度上降低退出率，提高依从性。因此有关工作人员应积极做好这方面的工作，这样才能发挥出心脏康复的最大效果。

综上所述，现代心脏康复临床价值已经得到充分肯定，发展心脏康复是必然趋势，但我国康复程序方案还没有共同标准，目前仍处于多元化阶段。在研究水平与方向上还不全面，与发达国家相比尚有一定差距。心脏康复发展的关键因素是心血管专业的医务人员和患者需要对心脏康复有正确的认识，并积极参与和支持。

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（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2011）10-1230-03

2011-06-07；

2011-07-12

甄严杰（1974-），女，河北冀州人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事心脏内科疾病护理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.049