烧伤后残余创面的治疗

郭宝增，何 芨，丁 峰，刘 剑

（华北石油总医院烧伤科，河北任丘 062552）

烧伤后残余创面的治疗

郭宝增，何 芨，丁 峰，刘 剑

（华北石油总医院烧伤科，河北任丘 062552）

烧伤；创面；治疗

大面积烧伤后残余创面的治疗，是大面积烧伤痊愈后又一治疗难点，残余创面愈合早晚，直接影响患者的功能康复及生活质量。本文通过对近10年来收治的患者治疗总结，对烧伤后残余创面的形成机制进行了探讨和总结，提出了因人而异，采取个性化治疗方案，取得了良好效果。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：随机选取1999年9月—2009年10月我科治愈出院的大面积烧伤患者127例，其中男性95例，女性32例，年龄1～67岁，平均36.5岁。其中儿童（1～14岁）25例，多是烫伤、鞭炮炸伤等原因；15～50岁97例，多是打工中受伤；50岁以上15例，多伴有脑血管病后遗症，行动不便，吸烟或独自生活引起火灾导致烧伤。烧伤面积TBSA 20%～95%，深Ⅱ度～Ⅲ度13%～85%。残余创面面积2%～18%，平均9.7%。残余创面部位以四肢居多，其次是背部及肩部受压部位。

1.2 治疗方法和效果：植皮修复（中厚皮片、全厚皮片、带真皮下血管网皮片及各种皮瓣）56例，多是关节、颜面等功能部位。愈后关节功能恢复基本正常，容貌改观效果满意。换药后愈合59例，溃疡形成9例，慢性溃疡反复发作形成瘢痕癌3例。

2 讨 论

2.1 形成机制：大面积烧伤治愈后的创面多是单层表皮覆盖纤维组织或是瘢痕愈合，耐磨损性差，极易破损，抗感染能力低下，破损后极易发生感染［1］。早期（愈后3～6个月之内）尤其如此，由于瘢痕愈合后组织供血较差，供氧不足，破损后如不及时修复，破损处易形成慢性溃疡，溃疡创面经久不愈则形成瘢痕癌。而且大面积烧伤患者愈后食欲不好，饮食营养搭配不合理，导致机体营养缺乏，致使抵抗力低下。残余创面的形成，体液渗出，造成营养物质的大量丢失，导致体质恶化，形成恶性循环，又加速创面的形成。创面周围局部环境呈酸性环境，局部结痂引流不畅，极易造成细菌感染，也是形成破溃或溃疡的原因之一。

2.2 各种治疗方法的理论基础

2.2.1 营养支持：营养支持是大面积烧伤治疗过程中重要的基本手段之一，贯穿于整个治疗过程之中。也是各种治疗手段奏效的基础。由于大面积烧伤患者治疗过程中长期卧床及各种药物（尤其是各种抗生素）的应用，很大程度上降低了患者的食欲，再加上不运动，胃肠蠕动也受到一定的抑制，减慢蠕动的速度，减少排便。因而经口摄取的食物总量不足，更难以为保证创面修复所需要的营养物质的供给，因而使患者机体免疫力，抵抗力低下，严重者招致感染。再有由于大面积烧伤患者长期营养不良、贫血（广谱抗生素的应用也影响造血功能）、低蛋白血症，更进一步降低患者的免疫力。因此这部分患者的营养支持常需要经口与静脉营养相结合的方式供给，才能足量提供营养，原则是经口供给为主，静脉补充为辅，静脉补充只是供给经口补充不足部分，只有这样才能纠正患者的长期营养不良、贫血及低蛋白血症，才能纠正负氮平衡状态，同时也减少了由于长期静脉营养的应用导致的诸多并发症。

2.2.2 体位交换避免受压：是减少溃疡形成的有力措施。大面积烧伤患者由于长期的消耗，体质极差，由其主动翻身或更换体位几乎是不可能的［2］，常常需要借助辅助设备，如翻身床，悬浮床等。翻身床本身设计简单，操作简便，价格合理，患者一般能够接受也能承受费用。但是翻身床只能使患者由仰卧位-腑卧位之间转换，且由于翻身床自身的限制，使患者感觉很不舒服，难以接受，甚至拒绝使用，对治疗不利。而悬浮床则没有此缺点和限制，患者在上面可自由的活动，能够进行各方位的体位更换，免受翻身之苦。缺点是价格昂贵，不是一般患者能够承受的。

2.2.3 改善创面局部环境：局部创面由于结痂、感染、引流不畅，甚至形成水肿肉芽组织，长期裸露，体液渗出，造成营养物质的丢失，致使创面本身处于酸性环境，有利于细菌生长及释放毒素，严重者导致脓毒血症，危及患者的生命。因此，如何正确处理创面改善创面局部酸性环境也是治疗的重要问题。

2.3 治疗方法

2.3.1 植皮修复：适用于创面比较大，且位于关节、颜面等功能部位。常常选用中厚皮片移植修复，植皮前一定要纠正创面局部环境，采取湿敷换药方法，减少创面分泌物的堆积，减少创面的细菌，降低细菌密度，可选用0.25%碳酸氢钠液湿敷，1次/d，可纠正局部酸环境。一般3～5d即可达到植皮要求。植皮时彻底清洗创面，去除创面肉芽组织，常常用手术刀片刮除到纤维板层，这样创面局部出血不多，且能够去除大部分细菌，使皮片与创面紧密接触，减少感染的发生，使皮片能够成活。术后可根据手术部位分别给予打包或绷带加压包扎，目的是防止皮片滑脱滚动，移位。术后3～5d打开包扎检查皮片成活情况，如果皮片下有瘀血，可剪开皮片引流，清除瘀血，再次加压包扎，皮片多数能够成活，该治疗方法对于发生在关节等功能部位的残余创面尤为重要，有助于功能的恢复。

2.3.2 局部换药治疗或生物敷料覆盖：该方法简单易行，多适用于全身营养状况良好，创面分布散在，没有较大创面的患者，可用局部湿敷。中药膏剂或异种皮人造皮等，换药过程中切忌过多损伤创面，湿敷，1次/d，可大大减少创面的细菌积存，且创面始终处于湿润环境，利于表皮生长，促进创面的愈合。中药膏剂或生物敷料则可隔日更换，在使用过程中，将中药膏剂涂抹在消毒纱布上，厚度要根据创面情况而定，如果分泌物较多时，药层要涂抹厚一点，1～2mm即可，肉眼观察不见布丝即可，辅料要比创面稍大，一般要比创面外周大出1cm即可，这样可防止创面边缘干燥结痂，引流不畅，分泌物积聚而导致创面浸泽，甚至引起感染。中药制剂以橡皮生肌膏、湿润烧伤膏为代表，具有止痛易操作的优点。而生物辅料则可用于创面较干净，分泌物不多，要求和中药膏剂一样不再赘述。

2.3.3 浸浴疗法后纳米银辅料换药：浸浴疗法是治疗大面积烧伤残余创面实用而又有效的方法［3］其作用为，①促进创面脱痂；②充分引流创面的分泌物，清除坏死组织，减少毒素的吸收，降低败血症的发生，降低病死率；③减轻患者的痛苦，易于去除辅料，减轻疼痛，减少创面出血；④由于浸浴液的温度在45°左右，因而能够改善创面微循环，促进创面愈合；⑤在浸浴液中患者主动活动省力，皮肤弹性增加，各关节活动度增大。能促进患者关节活动，促进上皮生长，改善功能，有助于四肢功能的恢复。而纳米银辅料作为一种新型外用辅料，能够为创面提供持续稳定的动态活性银，促进残余创面的愈合，抑制创面细菌生长［4］。换药间隔时间长，一般3～4d换药一次，同时可减少创面感染机会，应用简便，换药时患者痛苦小，易于接受。

［1］覃凤均，张国安.硫酸依替米星治疗烧伤创面感染临床疗效观察［J］.中国医药，2007，2（2）：91-92.

［2］许伟石，乐嘉芬.烧伤创面修复［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2000：169.

［3］周杰.MEBO加浸浴疗法治疗重度烧伤参与创面的研究［J］.中国医药导报，2008，5（36）：200.

［4］李晓鲁，黄跃生，彭毅志，等.纳米晶体银辅料治疗烧伤后残余创面的多中心研究［J］.中华烧伤杂志，2006，22（1）：15-18.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2011）10-1219-02

2011-03-09；

2011-04-12

郭宝增（1961-），男，河北任丘人，华北油田公司总医院副主任医师，医学学士，从事烧伤整形研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.043