亚甲蓝在Ⅰ型先天性胆总管囊肿切除术中的应用（附15例报告）

2011-04-07姚宝福金昌国许大彬

河北医科大学学报 2011年10期

关键词：亚甲蓝门静脉胆总管

姚宝福，金昌国，许大彬

（航天中心医院肝胆外科，北京海淀 100049）

亚甲蓝在Ⅰ型先天性胆总管囊肿切除术中的应用（附15例报告）

姚宝福，金昌国，许大彬

（航天中心医院肝胆外科，北京海淀 100049）

亚甲蓝；胆总管囊肿；外科手术

Ⅰ型先天性胆总管囊肿是胆道畸形中常见的类型，由于囊肿深入胰腺内或反复感染而至手术切除困难，我院对收治的Ⅰ型先天性囊肿患者15例行先天性胆总管囊肿切除，术中应用亚甲蓝进行囊内标记，对顺利寻找胆总管末端，防止对静脉、胰腺、十二指肠的损伤起到了良好的指引作用，方法简单易行，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：15例胆总管囊肿患者中，男性6例，女性9例，年龄14～40岁，平均27岁，均为Ⅰ型胆总管扩张症［1］。

1.2 临床表现：儿童型胆总管囊肿多有典型的腹痛、腹部包块、黄疸三联征表现［2］。成人临床表现不典型，多表现为慢性、间歇性上腹部疼痛不适，其次是发热和黄疸，很少能触及腹部包块，右上腹肿块并不多见，又多合并其他肝胆疾病。本文所有病例均有间歇性右上腹不适或腹痛，黄疸（继发性梗阻性黄疸）5例；继发胆汁性肝硬化合并脾大、有腹部包块2例；腹痛、黄疸、腹部包块三联症8例。

1.3 方法：入腹确定胆总管囊肿后，充分游离囊肿表面组织，进行减压，吸出大部分囊液，剩余50mL左右，取2m L亚甲蓝以细针穿刺呈迷路状注入囊内，荷包缝合关闭针道，轻轻挤压囊肿，略加压，使部分胆汁进入十二指肠，可以观察到囊肿壁呈淡蓝色着色，在颜色的指引下，充分游离囊肿上下端、第一肝门，仔细解剖肝动脉和门静脉，至囊肿下端时，要每次夹取少量组织（尤其在使用超声刀时），即防止破坏囊壁，又防止损伤胰腺，造成胰瘘。仔细辨认蓝染部分，寻找胆总管进入十二指肠处，于汇合处切断胆总管。这样做到了不遗留残存扩张胆管，又避免了术中找不到末端胆总管，防止出现术后并发症。

2 结果

采用术中囊肿内亚甲蓝标记定位15例，均顺利找到囊肿末端胆总管，做到了扩张胆总管切除无残留，并且无1例损伤门静脉、胰腺、十二指肠，术后无胰瘘出现，减少了术中不良反应，显示亚甲蓝在胆总管囊肿切除中起到较好的指引作用。

3 讨论

亚甲蓝［3］因其两大作用而被广泛地应用于临床。一方面作为水溶性的噻嗪类染色剂用于临床诊断，包括细菌染色、甲状旁腺手术中的定位以及气管食管瘘、胃肠道瘘的诊断；另一方面作为氧化剂用于临床治疗，包括口服治疗尿路感染，静脉滴注治疗氰化物中毒及高铁血红蛋白血症。近年来的一些研究表明亚甲蓝还有稳定血流动力学的作用［4］。

目前，亚甲蓝在外科领域应用越来越多，包括乳腺癌前哨淋巴结定位［5］、痔疮止痛、烧伤削痂深度判断［6］等。本文借鉴亚甲蓝的染色效果应用于先天性胆总管囊肿手术中。先天性胆总管囊肿好发于东方人种，多见于小儿，其中Ⅰ型最为常见。发病原因可能为胆管壁薄弱、胆道下端梗阻、胰胆管合流异常，往往囊肿体积较大，和胰腺、十二指肠关系密切，手术中容易造成门静脉、胰腺、十二指肠损伤。根据目前最广泛应用的Todani分类法（1977年）将先天性胆管囊状扩张症分为5型，Ⅰ型，占80%～90%，局限于胆总管，又称胆总管囊肿，胆总管呈囊状、柱状或纺锤状扩张；Ⅱ型，占2%，胆总管憩室样扩张；Ⅲ型，占1.4%～5%，为局限在胆总管十二指肠壁内段的扩张，向十二指肠内突出；Ⅳ型，占19%，为肝内外多发胆管囊状扩张；Ⅴ型，又称Caro1i病，为肝内胆管多发囊状扩张。本文所选病例均为Ⅰ型胆总管扩张症。

由于胆总管囊肿具有恶变的可能［7］，在外科处理胆总管囊肿时要求尽可能切除囊肿［8］，但临床上经常遇见胆总管囊肿下段深入胰腺实质［9］，强行进行剥离极有可能导致严重出血、胰管损伤和胰漏的发生。囊肿巨大，分离过程中造成肝动脉、门静脉及十二指肠损伤。成人胆总管囊肿因为反复的胆系感染易与周围连结紧密，尤其是与门静脉的粘连，术中为追求完整切除而损伤门静脉。有时完整切除囊肿困难较大，有些医疗单位采用横行切开囊肿，至门静脉毗邻处于浆膜下提起囊肿壁，紧贴囊肿后内侧壁的内层行黏膜下分离，保留囊肿外层纤维性囊壁，以保护门静脉。处理囊肿下段狭窄部时如遇找不到胆总管下段开口或囊肿位置低，深入到胰内或再次手术而不强求完全切除囊肿，行囊肿大部切除，以免损伤十二指肠、胰腺等。对下段残留的囊腔尽量剥脱黏膜，残留的黏膜以石碳酸处理。我们采用亚甲蓝特殊的标记效果，术中能够对黏膜起到很好的染色作用，对于囊肿下端胆囊管、尤其是十二指肠壁内段能够很好标记，防止误伤胰腺及十二指肠。在分离囊肿时，根据颜色深浅可以判断分离的深浅，防止了将囊壁分破或损伤门静脉及肝动脉等组织。

本方法是一种简单、安全、有效的方法，值得在手术中推广应用。

［1］宁纯民.先天性胆总管囊肿62例诊治分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（4）：921.

［2］黄学伟，黎俊.先天性胆管囊状扩张症的诊断及手术治疗分析［J］.中国现代药物应用，2010，4（12）：121-122.

［3］陈斯琴，王书伟.亚甲蓝临床应用进展［J］.上海交通大学学报：医学版，2008，28（2）：206-208.

［4］朱华栋，于春华，王厚力，等.亚甲蓝在重度失血性休克中的治疗效果［J］.中国医学科学院学报，2008，30（2）：136-139.

［5］张冰，李振平，刘纯，等.亚甲蓝染料示踪法在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用［J］.现代实用医学，2010，22（5）：498-500.

［6］姜琳，杨龙江.亚甲蓝在普通外科的临床应用［J］.国医药指南，2009，7（16）：88-89.

［7］冯继峰，陈文有，陈达丰，等.胆总管囊肿癌变的临床特点及预后分析［J］.肝胆外科杂志，2010，18（5）：347-350.

［8］王重民，张衡，田立民，等.成人先天性胆管扩张症手术治疗39例分析［J］.临床外科杂志，2008，16（3）：164-165.

［9］王群伟，刘威，李清龙，等.介绍一种处理胰内段胆总管囊肿的新手术方法（附12例效果分析）［J］.中国现代手术学杂志，2010，14（2）：87-89.

（本文编辑：赵丽洁）

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