胎盘血管瘤对胎儿影响的超声监测

覃伶伶 QIN Lingling洪 燕 HONG Yan符少清 FU Shaoqing符小艳 FU Xiaoyan

海南省人民医院超声科 海南海口570311

胎盘血管瘤是发生于绒毛间胚叶组织的良性肿瘤，亦称绒毛膜血管瘤，由微小血管和纤维结缔组织构成，其发病率为0.5～1%[1]。大多数胎盘血管瘤体积较小，对胎儿无明显影响，不影响妊娠结局。然而体积较大的胎盘血管瘤（直径≥5cm）[2]容易引起孕妇及胎儿严重的并发症。本研究回顾性分析海南省人民医院收治的瘤体直径＞5cm的7例胎盘血管瘤患者的临床及超声资料，旨在探讨超声监测胎盘血管瘤对胎儿影响的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000-01～2009-06在海南省人民医院行超声检查发现胎盘肿块、分娩并于产后经病理确诊为胎盘血管瘤的7例患者资料，肿瘤直径＞5cm；患者年龄24～35岁，其中初产妇5例，经产妇2例，均为单胎。

1.2 仪器与方法 使用GE voluson 730、Philips HDI 4000及Image point HX彩色超声诊断仪，探头频率3.5～5MHz。孕妇取仰卧位，常规测量胎儿双顶径、头围、腹围、心胸比例、心率、股骨长、最大羊水深度、羊水指数及胎盘厚度。多切面扫查胎盘，观察肿块的大小、回声、在胎盘中的位置、与脐带的关系，应用彩色多普勒检测肿块内血流并测量胎儿脐动脉收缩末期峰值（S）与舒张末期峰值（D）比值（S/D）。分娩后对瘤体进行解剖，并送病理活检。

2 结果

7例胎盘血管瘤均在分娩前经超声诊断，分娩后经病理证实，诊断符合率为100%，其一般情况见 表1。

表1 7例胎盘血管瘤患者的一般情况

7例胎盘血管瘤中1例呈多房囊性，可见强回声钙化灶，瘤体内可见脐血管穿行，走行迂曲，囊腔与脐静脉相通，其内见细点状中等回声呈云雾样流动（图1、2）；6例呈实性，边界清楚，以低回声为主，其内散在分布条索样高回声（图3），患者1、2、4血管瘤实质内部可探及丰富血流信号，频谱示连续静脉血流或低阻动脉血流，阻力指数(resistance index, RI）0.40～0.63（图4），患者3血流信号微弱，患者6、7胎儿脐动脉未见舒张末期血流（图5）。1例胎儿心胸比例＞0.5，心率增快，心包少量积液。1例胎儿心脏畸形。羊水过多4例，羊水最大深度8.2～11.5cm；羊水过少2例，羊水最大深度2.0cm及2.8cm。产后瘤体的大体病理标本与超声所见基本相符，6例为暗红色或灰白色实性肿块，与胎盘分界清楚；1例为囊性，位于胎盘胎儿面脐带入口处，脐带全程扭转水肿，脐带根部呈囊样扩张，与瘤体相延续，囊腔内充满暗红色血性液体（图6）。病理诊断均为胎盘绒毛膜血管瘤。

图1 胎盘血管瘤，呈多房囊性

图2 瘤体内显示胎儿脐带血管穿行其中

图3 胎盘血管瘤，实性，位于胎盘胎儿面，突向羊膜腔

图4 瘤体内见血信号，呈低阻动脉血流频谱

图5 脐动脉舒张末期未见血流信号

图6 产后胎盘标本，显示胎盘血管瘤，呈多房囊性

3 讨论

3.1 胎盘血管瘤对孕妇及胎儿的影响 瘤体较小者一般无明显临床症状，但随着血管瘤的不断增长，瘤体直径＞5cm时，妊娠并发症随之出现，较常见的有羊水过多、早产、胎儿生长受限、水肿、心衰、贫血、妊娠高血压综合征及产后出血等，另外还有胎儿大脑动脉梗死及胎儿宫内猝死等报道[3，4]。妊娠伴有巨大胎盘血管瘤的胎儿和新生儿死亡率很高，为18%～40%[5]，并发症主要与瘤体内存在动静脉瘘有关[6]。动静脉瘘使胎儿心脏输出量代偿性增加，最终发展为胎儿心力衰竭[7]。另外还与以下因素有关：血管瘤压迫脐带导致静脉回流受阻；瘤体内大面积的无功能血池影响胎儿与母体间的有效血液交换；胎儿血流以较快的流速通过瘤体中小槽样的血管网时，体积较大的红细胞受挤压破坏发生溶血，导致贫血和携氧能力下降[6]。

3.2 胎盘血管瘤的诊断 产前超声检查是发现和诊断胎盘血管瘤的有效手段[8]，胎盘血管瘤与正常胎盘间有明显分界，呈类圆形或分叶状，以实性为主，多呈不均质低回声，周边回声增强，部分病例瘤内可探及坏死钙化灶；少数病例可呈囊性或囊实混合性。瘤体内多数可探及条状血流信号，脉冲多普勒显示为连续静脉血流、低阻动脉血流或连续动静脉瘘混合频谱，后两者与瘤体血管和脐血管相通及瘤体内存在动静脉瘘有关。因彩色多普勒超声可以观察到胎盘血管瘤内的血流信号，故容易将其与胎盘血肿区分开，而且其内血流特点也能排除子宫肌瘤变性、畸胎瘤、部分性葡萄胎等的诊断[9]。

3.3 胎盘血管瘤的超声监测 胎盘血管瘤可影响妊娠结局，产前超声检查的目的不仅在于发现胎盘血管瘤，更重要的是要监测血管瘤对胎儿的影响，及早发现并发症，从而决定分娩时机及方式。胎盘血管瘤对妊娠结局的影响与肿瘤的大小、部位、生长速度及瘤体内的血流情况有关[10]。胎盘血管瘤的体积越大、部位越接近脐带胎盘入口、生长越迅速、血流越丰富且存在动静脉分流，母婴并发症越严重。一旦发现胎盘血管瘤，尽管早期病变较小或无明显并发症，均应定期复诊，密切观察肿瘤的大小及血流变化；监测胎儿心率、心胸比例、脐动脉血流阻力指数、大脑中动脉血流峰值及阻力指数；监测羊水最大深度及羊水指数等，如出现心率增快、心脏增大心胸比例＞0.5、脐动脉血流异常（阻力明显增高、舒张末期血流消失或倒置）提示胎儿心力衰竭、宫内窘迫或大脑中动脉峰值增高提示胎儿贫血[5]等表现时可考虑终止妊娠。本组7例巨大胎盘血管瘤中4例生长快速，瘤体内血流丰富，均引起不同程度的妊娠并发症而提前行剖宫产，新生儿均存活，其中患者5孕21周超声检查未发现胎盘血管瘤，孕28周发现时已长至19cm，彩色多普勒超声发现瘤体与脐静脉相通并压迫脐带根部，密切观察孕妇及胎儿出现一系列并发症，于孕32周行剖宫产，新生儿极重度贫血、低蛋白血症、高胆红素血症及消化道出血，经过一系列对症治疗后痊愈出院。本组2例均因羊水过少、脐动脉舒张末期血流缺失提示胎儿宫内窘迫，动态观察2～3周胎儿无明显生长而于孕中期终止妊娠。1例于孕34周时发现胎盘血管瘤，随后每周复查瘤体无明显变化，血流不丰富，胎儿无异常，孕妇无不适，至足月顺产分娩，新生儿正常。

综上所述，应该加强对胎盘血管瘤的监测，减少新生儿死亡率，对瘤体直径＞5cm、特别是出现并发症的病例应每隔1～2周复查超声。

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