肠外肠内营养治疗中的药学监护

邹清波 姚晓颖

肠外肠内营养治疗中的药学监护

邹清波 姚晓颖

临床上越来越多使用肠内肠外营养,在使用过程中存在许多问题,临床药师可以从自己专业的角度对用药的合理性提出建议,促进临床药学的发展。[关键词]肠外营养;肠内营养;临床药师;药学监护

肠内肠外营养是指通过消化道内或者外的途径给患者提供比较全面的身体所需的多种营养物质来纠正或者预防患者的营养不良、增强患者对应急的耐受力,减少并发症等,从而使患者获益。临床越来越多的患者需要肠内肠外营养的治疗。药师走向临床是新形势、新任务下实行药剂科改革与发展的有效途径[1]。所以临床药师在肠内肠外营养中直接进行干预也是临床发展的一个方向。

1 肠内、肠外营养的内容

肠外营养(PN)：是指通过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。它的适应证有①胃肠道梗阻;②胃肠道吸收功能障碍者,包括小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐、大量放化疗的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白质热能营养不良、围手术期者。肠内营养(EN)：是指经过胃肠道经口喂养或者管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。PN分为中心静脉营养和周围静脉营养,也就是通过中心和周围静脉途径输注。凡是胃肠道具有消化、吸收功能,但是受疾病或者治疗限制不能经过口饮食或者经过口进食有困难者。

2 肠内、肠外营养的临床使用指导

2.1 EN的应用 EN主要采用口服或者鼻饲管的方式,从低浓度(8%～10%)、低容量(500mL/d)起始,逐渐增加滴速和总量,达到维持浓度(20%～25%)和维持量(2000～2500mL/d)。临床药师在指导中要提醒注意肠内营养液有可能发生堵塞,尤其是含有膳食纤维的混悬液。要每隔4小时用适量温水冲洗导管1次。

2.2 PN的应用 患者在肠内营养无法满足需求的情况下,要考虑运用PN或者二者联合。首先要给患者的中心静脉或者周围静脉插管,从低热量开始输入混合营养液。在患者胃肠功能恢复者及时改为肠内营养。研究称,只要20%的营养量由肠道供给,就可维持患者胃肠道黏膜结构的完整性,能促进消化吸收功能的恢复[2]。

3 肠内、肠外营养治疗中药学监护的具体内容

3.1 对患者作出正确的评估 患者在住院期间经过营养评估后应用肠内或肠外营养,可以减少手术并发症发生率、缩短平均住院时间、降低住院费用等[3]。患者在入院后根据患者的病情,需要对患者的身体状况进行营养评估,这需要临床药师专业化的知识。蒋朱明[4]的研究也认为,临床应用肠外或肠内营养要建立在对患者营养风险评价的基础上。患者什么样的身体状况,需要哪种营养制剂,这都需要临床药师的评估。同时临床药师要了解患者的不良反应史,尤其是过敏史,以防止对营养制剂中的某些成分过敏,保证治疗的安全性。还要兼顾患者的饮食习惯,进行营养制剂的合理配比。

3.2 肠内、肠外营养选择的适应证 有报道[5]消化内科的营养不良(不足)的发生率达12.4%左右,高于外科,但应用营养支持的患者明显低于应用的患者,说明在肠内肠外营养的适应证上,还不是很明确。应该具体如下①危重病患者,只要胃肠道功能允许,要首选EN。EN不能达到营养要求的,再增加PN的支持,或者二者联合,这是因为肠内营养增加了肠道IgA的分泌及改善了肠道的机械和免疫屏障[6]。②围手术期患者：在重度营养不良的患者,或者由于某些原因所导致无法经口摄食营养需要量的患者,要给予PN的支持。如有必要,可用特殊营养制剂。③胰腺炎患者：而对于急性重症胰腺炎,首先考虑经空肠置管给予肠内营养,在患者无法耐受EN时,考虑给予PN支持。④烧伤患者,需要营养支持的烧伤患者,优先考虑采用EN。烧伤创面的愈合需要蛋白质,在烧伤创面痊愈前,可选用补充蛋白质。严重烧伤患者,无论肠内营养还是肠外营养均要补充谷氨酰胺。⑤神经系统患者,外伤性脑损伤患者,建议7d内使用PN支持。有研究表明[7-8]脑外术后危重患者中早期行肠外、肠内营养可改善患者的营养状况,并可能减少并发症的发生。脑卒中急性期合并吞咽困难的患者,建议经鼻胃管开始EN。痴呆早期的患者,建议加强经口营养支持;晚期建议管饲喂养。

3.3 采用合适的药物、剂量和疗程 药物的正确选择包含了安全性、有效性和经济性3个方面[9]。所以在营养制剂的选择上要选取正规厂家的产品。营养制剂的给予上要反映患者的个性化,根据患者的年龄、身高、体重、疾病状态来计算患者需要的能量值。无论是肠内营养还是肠外营养都要严格计算。再者营养制剂输注患者的速度也是临床药师需要关注的方面之一,因为速度的快慢可能导致患者的临床结局不同。此外在患者长时间使用肠内肠外营养的过程中需要监测患者的肝、肾功能也是需要注意的一个方面。

3.4 合适的给药途径 在患者需要EN还是PN上,首先要对患者的胃肠道功能进行评估。评估包括患者的胃肠功能、患者的耐受性、患者的经济实力等。胃肠功能较好优先进行EN,而在肠内营养时,还要根据患者耐受程度选择鼻饲还是口服。包括患者口服能否接受一些口味较差的营养制剂。

3.5 注意用药监测 肠内肠外营养支持对危重患者有重要意义,但是无论是肠内营养还是肠外营养都可能发生明显的并发症。比如,再喂养综合征、低糖血症、高糖血症、代谢性酸中毒、高甘油三酯血症和胃肠道并发症等。用药期间要注意监测患者肝、肾功能等情况。

[1]蔡长春,李景苏,侯艳宁.专职临床药师开展药学服务的实践与体会[J].药学服务与研究,2005,5(1):10-12.

[2]黄东健,刘运生,王智坚.重症脑损伤早期肠内与肠外营养支持的临床对照研究[J].中华创伤杂志,2000,1(7):234-236.

[3]中华医学会临床诊疗指南肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:12-17.

[4]蒋朱明.肠外肠内营养:临床有效”的循证基础-营养风险筛查与相对有效理念[J].腹部外科,2007,20(2):68-69.

[5]蒋朱明.我国肠外肠内营养支持现状及推广合理应用的循证基础[J].临床外科杂志,2008,16(12):793.

[6]沈通一,秦环龙,佟大年,等.肠外肠内营养对腹腔感染大鼠肠上皮紧密连接和屏障功能的影响[J].中华普通外科杂志,2005,20(3):176.

[7]于惠芝,张新民,刘崇梅,等.肠外肠内营养支持在危重脑外科患者中的应用[J].中国临床营养杂志,2003,11(4):304.

[8]郭睿,李牧,杜宏生,等.重型颅脑损伤患者早期营养支持的随机对照研究[J].当代医学,2010,16(24):78-79.

[9]刘宁.临床药师应在肠外肠内营养治疗中发挥作用[J].临床药物治疗杂志,2010,8(5):53.

Increasing use of parenteral and enteral nutritionin the course of many problems,clinical pharmacists their professional point of view from the rationality of drug use to make recommendations to promote the development of clinical pharmacy.

Parenteral nutrition;Enteral nutrition;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.100

163000 大庆油田总医院药剂科 (邹清波 姚晓颖)