术中胆道造影的临床应用和评价

胡正坤 陈剑波

术中胆道造影的临床应用和评价

胡正坤 陈剑波

目的 评价术中胆道造影在胆囊切除术中的临床价值。方法 2000年4月～2010年10月共行胆囊切除术1780例,其中LC 1440例,OC 340例。行术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例,“T”管造影93例,胆总管穿刺造影19例。结果 假阳性6例,假阴性4例。准确率97.15%。结论 术中胆道造影在降低胆道残石率,避免胆总管阴性探查,指导制定合理的术式,以及避免胆管损伤等方面具有较大临床价值。

胆道造影术;胆囊管;胆管

胆囊切除术中胆道造影(IOC)是常规应用还是选择性应用的争议,从开腹胆囊切除(OC)时代一直延续到腹腔镜胆囊切除(LC)时代。采取常规IOC或选择性IOC的关键是认识。我院自2000年4月～2010年10月共行胆囊切除术1780例,行术中胆道造影456例,获得了满意的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年4月～2010年10月共行胆囊切除术17 80例,男858例,女922例,年龄16～82岁。术前诊断胆囊结石1431例,胆总管结石246例,胆源性胰腺炎103例。其中LC1291例,OC489例。行术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例,“T”管造影93例,胆总管穿刺造影19例。

1.2 IOC方法 (1)经胆囊管造影：①解剖出胆囊管,确认管内无细小残留结石再插管造影。②有结石嵌顿者,在结扎处剪一鱼口状切口,用分离钳挤捏胆囊管,将结石挤出,如有困难可扩大该剪开口或将胆囊管纵向剪开1～2mm。经胆囊管剪开口插入特制的造影针。取平卧位,注入38%的泛影葡胺40ml,同时摄片一张。如发现结石则切除胆囊后继续行胆总管切开探查、纤维胆道镜取石和T管引流。(2)术中“T”管造影术中胆总管探查并置“T”管,行“T”管术中造影检查有无结石残留。如用胆道镜探查取石可不用术中“T”管造影。(3)经胆总管穿刺造影:①胆囊管内有较大结石嵌顿致使胆囊管极短者。②胆囊萎缩或胆囊三角结构不清者。可行胆总管穿刺造影可减少胆道损伤。

1.3 结果 术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例,具有相对胆总管探查指征者89例,阳性发现34例,其中胆总管结石27例,肝内结石7例,假阳性2例。假阴性2例。另255例无胆总管探查指征,行常规经胆囊管胆道造影,阳性发现5例。“T”管造影93例,阳性发现4例,假阳性3例,假阴性2例。胆总管穿刺造影19例,阳性发现3例。术中造影组无一例胆管损伤。未行术中造影组有2例胆管损伤。

2 讨论

2.1 IOC应用的争议 IOC在临床应用之前,胆囊切除术中胆总管的探查只能根据临床指证及术中对胆总管的触摸。1932年Mirrizi首先描述了IOC后,IOC的广泛应用使OC术中的胆总管探查率由原来的65%降至25%;而阳性探查率则由原来的25%升至60%[1-2]。据资料统计,在英国只有14%的外科医生选择常规IOC,32%使用选择性IOC,另外52%的外科医生使用其它方法以达到同样的目的[3]。在美国,只有不足50%的医疗中心在LC术中使用常规IOC[4]。国内一组LC术中施行常规IOC的报道认为,常规IOC不仅有助于发现和排除胆总管结石,还可有效地防止胆管损伤[5]。本组根据筛选标准对1380例胆囊切除术中的456例施行了IOC,选择率为33.0%,效果尚属满意,阳性发现46例,无一例胆管损伤。因此认为,选择性IOC同样可以有效地防止胆总管结石残留。

2.2 IOC与胆总管残余结石 Kozoll[6]报道,在非胆结石病变死亡者的尸解中无临床症状胆总管结石的发生率为4%,可见并非所有的胆总管结石均引起临床症状。Murison[7]根据一组前瞻性的随机对照试验发现,常规IOC组12%的患者携带无症状结石,而另一组未经IOC的患者在术后3年的随访中未出现任何胆总管结石残留的症状,尤此认为无症状结石术后引起临床症状的可能性很小。因此,选择性IOC是发现胆总管结石和防止结石残留的较好方法。本组选择性IOC阳性发现率38%,常规IOC为1.96%。

2.3 IOC和术中胆管损伤 IOC对胆管损伤有无预防价值,也有争议。Carlson的非随机对照研究表明,IOC不能预防胆管的损伤,319例LC中惟一的胆管损伤发生在行IOC的患者上[8]。Raute[9]等报道使用选择性IOC的大宗病例LC中无一例胆管损伤。术中辩清胆道解剖及变异,是胆囊切除术中避免胆道损伤和病变残留的关键所在,而术中胆道造影可准确、完整地显示胆管之间的相互关系,对外科医生识别胆道变异有很大帮助。本组造影中发现Mirizzi综合征2例,胆囊管开口于右肝管的胆管变异2例,胆囊管开口于胆总管左侧壁17例。行IOC了解三管走行再处理,可避免胆管损伤及病变残留。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.070

753000 石嘴山市第二人民医院普外科 (胡正坤 陈剑波)