支气管镜对心胸外科患者术后肺不张的疗效分析

曾伟

支气管镜对心胸外科患者术后肺不张的疗效分析

曾伟

目的 观察支气管镜治疗心胸外科患者术后肺不张的临床效果。方法 选取自2006年3月～2010年5月收治的128例心胸外科手术后肺不张患者作为研究对象,所有患者均给予支气管镜吸引、灌注等治疗,观察治疗效果。结果 本组128例患者痊愈83例,有效39例,无效6例,总有效率为95.3%(122/128)。无效6例患者均为老年患者,术前即有严重的肺部感染,经支气管镜治疗后情况无好转。分离病原体肺炎克雷伯菌63株,流感嗜血杆菌38例,葡萄球菌12株,不动杆菌10株,铜绿假单胞菌4株,真菌1株。结论 支气管镜治疗心胸外科患者术后肺不张效果理想,值得临床推广应用。

支气管镜;心胸外科手术;肺不张;疗效

肺不张(atelectasis)是指全肺或部分肺呈收缩和无气状态。术后肺不张是心胸外科开胸术后常见的并发症。肺不张发生后往往合并存在肺无气、感染、支气管扩张、组织破坏和纤维化等[1]。心胸外科手术以老年患者居多,由于老年患者脏器功能有退行性改变及免疫功能降低,对于外科手术的应激性和耐受性明显减退,因此术后容易发生肺不张等各种并发症。我院自近年来采用支气管镜对心胸外科患者术后肺不张进行治疗,取得了较为理想的治疗效果,报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2006年3月～2010年5月收治的128例心胸外科手术后肺不张患者作为研究对象,所有患者均无肺不张病史,均为开胸手术后引起。128例患者中男73例,女55例;年龄12～76岁,平均52.1岁;胸外伤手术后59例,肺癌术后37例,食管癌贲门癌术后25例,先天性心脏病手术后7例;患者术后发生肺不张时间为13～72h,平均41.5h。患者出现不同程度的高热、心动过速,呼吸浅、快,呼吸困难,其中93例患者有明显紫绀表现;体格检查病侧呈浊音,语颤增强,呼吸音减弱或为管状呼吸音,其中32例患者纵膈向患侧移位;实验室检查白细胞计数和中性粒细胞均有不同程度升高,胸部X片检查显示患侧肺部呈片状浸润阴影。

1.2 治疗方法 术后鼓励和帮助患者咳嗽排痰并给予常规抗感染治疗。评估患者身体状况,确定符合支气管镜治疗的适应证。术前4小时禁食,术前半小时皮下注射阿托品0.5mg,肌注地西泮10mg。术前给患者持续吸氧,并给予心电图及血气监测。先以2%利多卡因溶液喷雾咽喉做局部麻醉,每2～3分钟操作一次,共3次;然后在镜管插入气管后立刻注入2～5ml。在选好的鼻腔内滴入1%的麻黄素溶液2～3滴,对于两侧鼻腔均有病变或狭窄不便插管者给予经口插管。患者采取仰卧位,采用日本生产的OlympusBFP40型纤维支气管镜插入,仔细检查呼吸道梗阻部位,对呼吸道梗阻部位产生的分泌物及脓液进行抽吸,同时采用生理盐水对病变支气管肺泡进行反复灌洗,直至呼吸道清洁干净为止。术后经支气管镜注入阿米卡星0.2～0.4g至肺不张部位,以达到抗感染的效果。

1.3 疗效评价标准 痊愈：术后3天内肺部X线检查肺部完全复张,临床症状及体征完全消失。有效：术后3天内肺部X线检查肺部部分复张,临床症状及体征有所改善。无效：术后3天内肺部X线检查肺部无复张,临床症状及体征基本无改善。

2 结果

2.1 治疗效果 本组128例患者痊愈83例,有效39例,无效6例,总有效率为95.3%(122/128)。无效6例患者均为老年患者,术前即有严重的肺部感染,经支气管镜治疗后情况无好转。

2.2 病原学检查 对所有患者取出的分泌物进行病原学检查,分离病原体肺炎克雷伯菌63株,流感嗜血杆菌38例,葡萄球菌12株,不动杆菌10株,铜绿假单胞菌4株,真菌1株。

3 讨论

术后肺不张是心胸外科手术术后的常见并发症。有报道称老年患者术后肺不张的发生率约为20%,是年轻患者的3倍[2]。如果处理不及时,可诱发多种并发症。老年人术后肺不张的原因较多,几乎所有的开胸手术均可引起肺不张。肺切除、开胸手术创伤大、切断胸壁肌肉、大剂量阿片或镇静剂,以及麻醉期间高浓度氧的吸入、胸廓呼吸活动受限、横隔抬高、支气管内黏稠分泌物积聚以及咳嗽反射抑制等均为肺不张的发生创造了条件。若患者合并有中枢神经系统抑制性疾病、胸廓异常、疼痛和肌肉痉挛和神经肌肉疾病等均可引起呼吸变浅、从而影响咳嗽和排痰,增加了导致肺不张的几率。另外,糖尿病酮症酸中毒时的血液呈现高渗性,也为重要的致病因素[3]。

发生广泛肺不张的危害是增加呼吸做功、妨碍气体交换及继发感染。正常情况下生理周期性叹气样深呼吸可以有效防止肺泡塌陷,也可以使刚塌陷的肺泡复张。心胸外科手术后因切口疼痛等因素导致叹气样呼吸减少,患者往往不敢用力呼吸,浅速呼吸可以导致肺泡塌陷,肺顺应性下降和损害氧和过程,从而引起肺不张。对于术后肺不张的治疗一般可以采用保守治疗如帮助咳痰咳嗽、抗感染、物理治疗等,但肺不张严重或患者体质较差或基础疾病较多的患者往往依靠保守治疗达不到应有的效果,此时应尽早转为支气管镜治疗,避免延误病情。支气管镜治疗可以有效的达到肺不张患处进行吸引、灌洗等治疗,其治疗具有简便、准确、有效的特点,可以有效的清除阻塞呼吸道的分泌物和脓栓,迅速减轻呼吸困难等症状;同时采用药物局部灌洗可以有效的改善呼吸道感染症状,减轻呼吸道黏膜充血、渗液等现象,加速肺不张的快速复原[4]。另外,通过支气管镜下分泌物的取样可以进行病原学细菌培养,能够尽快查清引起肺部感染的病原菌,使用对应的抗感染药物进行治疗,提高了术后治疗效果。对心胸外科手术后引起的肺不张及时应用支气管镜吸引、灌洗治疗是十分安全有效的措施,肺不张引起的呼吸衰竭及低氧血症也不会影响支气管镜的使用,因支气管镜冲洗可以有效的清洁呼吸道内的分泌物,帮助患者恢复正常呼吸,改善呼吸衰竭症状和提高血氧浓度,是临床抢救的重要措施之一。

通过对本组患者病例的观察,虽然术后应用支气管镜进行治疗可以有效的缓解肺不张症状、改善患者预后,但加强对术后肺不张的预防措施是彻底降低术后肺不张发生的关键因素。在患者行心胸外科手术前,应指导患者进行深呼吸的锻炼、提高有效呼吸量,有吸烟嗜好的患者,应劝导术前2周停止吸烟,以减少气道内的分泌物[5]。对于原发疾病有呼吸道感染者应积极治疗原有的支气管炎和慢性肺部感染。同时应鼓励患者进行深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰,以利于支气管内分泌物的排出。在手术中或术后应避免发生呕吐和误吸,术前保证常规禁食,麻醉期间应侧头位平卧,尽量吸出气管内分泌物。术后鼓励和协助患者做深呼吸和咳嗽,适当变化体位,定期做雾化吸入。

[1]孔同信,马宝义.支气管镜吸痰及甲硝唑灌洗治疗胸部外伤后顽固性肺不张36例临床观察[J].临床肺科杂志,2009,5(9):142-43.

[2]徐德祥,张春玲.不同时机纤支镜检查对肺不张患者预后的影响[J].山东医药,2009,16(17):231-234.

[3]唐国林,刘金凤.床边纤维支气管镜在抢救呼吸系统急危重症患者的应用(附52例报告)[J].广西医学,2009,23(2):67-68.

[4]潘传勇,刘继芳.纤维支气管镜下吸痰术在多发肋骨骨折后肺不张治疗中的应用[J].临床和实验医学杂志,2009,6(15):261-264.

[5]夏建国.开胸术后肺不张43例临床分析[J].当代医学,2010,16(13):61-62.

Objective To observe the bronchoscopic treatment of patients after cardiothoracic surgery clinical effects of pulmonary atelectasis. Methods In our hospital from March 2006～May 2010 128 patients were treated after cardiothoracic surgery in patients with atelectasis as a study,all patients were treated with bronchoscopy to attract,perfusion treatment,observation and treatment effect. Results 128 patients 83 patients were cured, effective 39 cases,6 cases,total effective rate was 95.3%(122/128).6 cases patients were elderly patients with severe preoperative pulmonary infection after bronchoscopic treatment of the situation does not get better.Pathogens isolated 63 strains of Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae in 38 cases,12 strains of Staphylococcus aureus,10 strains of Acinetobacter,Pseudomonas aeruginosa 4 strains,1 strain of fungus. Conclusion Bronchoscopic treatment of patients after cardiothoracic surgery atelectasis successful,worthy of clinical application.

Bronchoscopy;Cardiothoracic surgery;Atelectasis;Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.062

528300 广东省佛山市顺德区第一人民医院 (曾伟)