老年人心律失常和心肌缺血的动态心电图分析

王慧

老年人心律失常和心肌缺血的动态心电图分析

王慧

动态心电图;心律失常;心肌缺血

1 资料和方法

1.1 资料来源 2010年6月至2011年2月22例中男12例,女10例;年龄50～93岁。冠心病(包括心肌梗死)9例,高血压、高心病3例,肺心病合并合并冠心病2例,肺心病6例,心瓣膜病1例,心肌病1例。

1.2 监测方法 动态心电图采用美高仪公司心电记录仪,记录24小时ST-T改变及各种类型的心律失常。佩戴后,洗浴时避免水珠进入记录器内,损坏电路;不要接触电热毯及进入强电磁场;避免做举重、扩胸运动;避免大量出汗引起电极片脱落;照常起居工作以及社会活动等。通过计算机回放。

1.3 心肌缺血的判定标准与分型 在诊断中排除体位、排便、屏气、服药(如洋地黄、B受体阻滞等)、导联电极接触不良、干扰和自主神经功能紊乱对段的影响,缺血型段的阳性标准：异常标准(1)心肌缺血;以ST段水平型或下斜型压低0.1mv,持续时间1分钟为准;T波倒置、低平＜1/10R,T波负正双相。

2 心律失常类型

房性早搏及(或)二三联律10例,成对房早及(或)短阵房速5例,房扑及(或)房颤5例,阵发性室上速1例,室性早搏及(或)二三联律5例,成对室早及(或阵发室速3例,窦性停搏1例,房室传导阻滞1例,左前束支传导阻滞1例,完全性右束支阻滞2例。

3 讨论

老年人随着年龄的增高,心脏的解剖、生理和生化的变化,心肌有不同程度的纤维化、退行及缺血性改变。心脏传导系统因脂肪组织浸润及纤维组织增生,左心房的增大稍明显,左心室壁轻度肥厚,左心腔稍增大,主动脉内膜增厚,心内膜增厚,纤维增生,动脉壁内弹性组织消失,传导系统的退行性变引起正常冲动和传导障碍,心房冲动经房室结传入心室的能力减低,心肌的顺应性减低,激动的传导延缓,功能下降。窦房结、房室结发生缺血、变性、纤维化、坏死等病理性改变,房室结结缔组织增加,脂肪浸润明显,窦房结胶原及弹力纤维增加,窦房结反应减慢,窦房结缺血,起搏细胞减少,窦房结自律功能不正常,起搏功能下降。

老年人迷走神经张力增高,平均心率逐渐减慢,动态心电图监测对病窦的诊断有很大帮助。退行性病变侵犯心脏传导系统使窦房结自律性低下,起搏细胞数目减少,功能减退及迷走神经张力增高的原因,表现为窦缓、窦停或慢快综合征。房室传导阻滞、病态窦房结综合征等缓慢性心律失常随着年龄的增长而增高,相当比例的老年人具有房室传导阻滞和束支传导阻滞,心脏电生理学发生改变,心肌有不同程度的退行纤维化、缺血性改变,心肌兴奋性不平衡,产生较高兴奋性,较慢的传导。

随着增龄,各种类型心律失常在老年人中极为常见,各种严重心律失常发病率也随之增高,其中以房性早搏及室性早搏发生率最高,室性心律失常与心血管病易患因素有关,室早的发生率仅次于房早,见于正常人,多见于器质性心脏病者。左室肥厚扩张、及Q-T间期相对延长或心肌缺血坏死、低钾血症等情况下的室性早搏应重视,可能发生室速甚至室颤的先兆。若室早在运动后出现或增多、连续成对、成串、多源性常提示有器质性心脏病,极频繁的多源性室早预示即将出现室颤。生活方式的不同,长期静坐、吸烟、酗酒等不良习惯,均可影响心血管改变,心律失常增多,男性多于女性。冠心病、高血压病等心脏病或者其它系统疾病,心肌收缩力降低,左室舒张功能不全,左室充盈压升高,左心房压力升高,左心房代偿扩大,冠状动脉供血不足,储备力降低,外周阻力增加,房性心律失常增多。老龄化心脏的解剖变化及心房扩大、压力增高,心房肌纤维化、脂肪浸润、缺血、炎症等,心肌内电位不稳,房早发生率更高,应积极治疗。短阵房速、频发房早常是房颤的先兆,房颤时快速的心室率可引起血流动力学障碍,血栓栓塞机会增加,尤其发生脑血管栓塞的危险,器质性心脏病多于非器质性心脏病,随年龄增加,心房纤颤发生率会成倍增加,冠心病居老年房颤病因之首,冠心病、高血压病、风心病是老年人房颤的主要原因。预防房颤的重点是积极预防和治疗高血压和冠心病[1]。

老年人对机体出现异常与不适的敏感性降低,对无任何症状的健康老年人或自觉脉率不齐,有心前区不适而常规心电图无改变的老年人,需行动态心电图检查以期早期发现心律失常的存在,采取相应的防治措施,对降低老年患者猝死率具有重要意义。心绞痛患者70%～80%同时存在无症状心肌缺血,发作次数为心胶痛的3倍[2]。心律失常诱发或加重心肌缺血的情况,心肌缺血诱发心律失常,心律失常是威胁身体健康的重要因素,是老年心脏病患者中最常见的疾病,心律失常轻者可引起患者不适,严重可使血液动力学发生改变,导致心功能失代偿,还能加重心肌缺血促使病情恶化造成严重后果。CAR检出率高的原因主要是患有如冠心病、高血压、高心病、肺心病、糖心病等,其次慢性肺、胸疾病,如哮喘、慢支、肺气肿等。因增龄关系,老年各器官系统(尤以心脏为甚)机能的退化,而导致心脏起搏、传导功能的异常明显增多。在动态心电图检查老年人心律失常的类型多,冠心病合并高心病、冠心病合并肺心病或急性心肌梗死时,常可见到同时出现2种或3种CAR,与黄俭[3]报道相近。冠心病患者经常出现发作性ST段压低,老年人发作性ST段压低,较高特异性反映存在心肌缺血,易发生在清晨活动时,此时交感神经张力增高,血中儿茶酚胺浓度最高,冠状动脉痉挛或(和)血小板聚集引起局部灌注减少。动态心电图检测技术的广泛应用,发现缺血性ST段压低常呈波动性。应用动态心电图早期检出心肌缺血和心律失常,指导冠心病治疗,防止发生猝死及急性心梗,降低冠心病病死率。老年人CAR的治疗上首先应有效地控制病因和诱因,改善心肌供血和纠正电解质紊乱。老年人肝肾功能减退,药物排泄能力下降, 药量开始限于一般用量的1/3～1/2,严密观察药效和副作用的情况下,逐渐调整药量,尽可能少给患者使用抗CAR药,对使用的每一种药物应熟悉其药代动力学,以尽可能减少其副作用。老年人易出现心功能不全,用负性肌力抗心律失常药物应谨慎,避免心衰加重。

[1]高恒英.老年房颤153例临床分析[J].当代医学,2010,5(13):42.

[2]陈庆煊.557例老年人CAR分析[J].南京医科大学学报,1995,15(1):189.

[3]黄俭.老年人急性心肌梗塞并发心律失常[J].广州医药,1998,29(4):30.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.059

550002 贵州省贵阳市肺科医院心电图室 (王慧)