婴幼儿重症肺炎57例的临床观察

黎建丽 王彩梅 陈霞

婴幼儿重症肺炎57例的临床观察

黎建丽 王彩梅 陈霞

目的探讨婴幼儿重症肺炎的治疗方法。方法 回顾收治的57例婴幼儿重症肺炎临床表现和治疗,并进行分析。结果 57例均采取综合性治疗措施,其中53例治愈,占92.9%,好转2例,占3.5%,转上级医院1例,占1.7%,死亡1例,占1.7%。结论 正确诊断、合理及时治疗是诊治的关键,常规规范治疗,效果不佳时,应重新明确诊断。

重症肺炎;婴幼儿;诊治

婴幼儿重症肺炎是我国儿科最常见的感染性疾病和主要死亡原因之一[1]。现将陕西宝鸡市妇幼保健院2004年1月～2008年10月收住院的57例婴幼儿重症肺炎的诊治进行分析,以指导今后的临床工作。

1 临床资料

1.1 一般资料 57例婴幼儿重症肺炎患儿均为陕西宝鸡市妇幼保健院儿科2004年1月～2008年10月PICU收住院的患儿,均符合小儿重症肺炎的诊断标准[2]。其中男36例,女21例,年龄1月～6月30例,6月～1岁19例,1岁～2岁5例,2岁～3岁3例。其中基层医院转来27例,来自农村或边远山区9例,来自城镇11例。配方乳喂养20例,纯母乳喂养16例,混合喂养21例,院内感染2例。

1.2 基础疾病 57例中合并有基础疾病27例,有先天性心脏病的14例,其中室间隔缺损7例,房间隔缺损5例,动脉导管未闭3例,主动脉弓发育畸形2例,冠状动脉窦漏2例,心脏复杂畸形3例。合并有支气管发育不良1例,有肺隔离症1例,营养不良7例,营养性贫血11例。反复呼吸道感染19例。

1.3 临床表现 57例患儿均有程度不同的全身症状,合并有呼吸困难、三凹征、紫绀、呼吸节律或呼吸频率改变等呼吸系统症状。合并心力衰竭23例,呼吸衰竭11例,脱水电解质紊乱和酸中毒7例,肺不张4例,中毒性脑病4例,低钠性脑水肿3例,皮下气肿气胸1例,脓气胸2例,感染中毒性心肌炎9例,胃肠功能障碍3例。

1.4 辅助检查 实验室检查血常规检查WBC升高19例,正常范围31例,降低7例。C－反应蛋白11例阳性;经咽部负压吸引痰培养确诊为细菌性肺炎11例,其中肺炎链球菌7例,肺炎克雷白菌3例,大肠埃希细菌1例;测定血清中特异性抗体确诊为病毒性肺炎19例,其中呼吸道合胞病毒抗体阳性11例,腺病毒抗体阳性4例,巨细胞病毒抗体阳性7例,病毒混合感染5例,支原体抗体IgM阳性11例,合并有心肌酶增高9例,合并有肝功能损害3例。57例均进行了X线检查;7例进行了胸部CT检查。

1.5 治疗 57例患儿均采取综合性治疗措施,给予吸氧,监护,雾化吸入,吸痰,镇静,抗感染,维持水电介质及酸碱平衡,调节免疫等处理。

2 结果

其中53例治愈,占92.9%,好转2例,占3.5%,转上级医院1例,占1.7%,死亡1例,占1.7%。

3 讨论

本组患儿均采取综合性治疗措施,针对具体每一位患儿侧重点不同。

3.1 吸氧、镇静、保持呼吸道畅通 重症肺炎的患儿,都存在不同程度的低氧血症,故本组均给予氧疗,根据缺氧的程度选择吸氧的不同方式(鼻导管、头罩或面罩),氧浓度以40%为宜,维持SaO2﹥90%。本组47例用过镇静剂,由于缺氧等原因,患儿多表现烦躁不安。镇静可有助于减少氧耗及减慢心率,常用10%水合氯醛保留灌肠或用苯巴比妥钠静脉缓注或肌肉注射。本组有4例月龄﹤6月的毛细支气管炎,喘憋持续不缓解,后拍胸部正位片发现发生肺不张,给予坚持翻身拍背,吸痰,雾化吸入处理,喘憋症状缓解,肺不张缓解;1例患儿严重的呼吸困难,痰液粘稠导致痰堵窒息,呼吸心跳骤停,立刻给予气管插管,吸痰处理自主呼吸逐渐恢复。重症肺炎时,痰液分泌增多,加之婴幼儿自行咳痰困难,小的痰栓可阻塞小支气管出现肺不张,大的痰栓可致痰堵窒息。故病情危重的患儿给予翻身拍背、随时吸痰是很有必要的。

3.2 维持水电介质和酸碱平衡 本组有7例患儿合并脱水,其中3例为重度脱水、休克、酸中毒,4例为中度脱水,7例脱水患儿中有5例合并低血钠、低血钾。给予及时纠正休克、纠正脱水、纠正酸中毒,补充电解质治疗,患儿一般状况明显好转,呼吸困难也随之改善。重症肺炎的患儿因呼吸增快、烦躁不安,发热、呕吐、加之摄入不足,以及使用利尿剂等使液体丢失增加,而导致不同程度的脱水和电解质紊乱。同时,低氧血症和(或)高碳酸血症,均可导致呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。故重症肺炎的患儿脱水与心衰同时存在时,在治疗心衰的同时应积极补液纠正脱水。

3.3 抗心衰治疗 本组有23例发生心衰,其中14例存在先天性心脏病的基础病,给予按心衰常规规范治疗,17例缺氧、呼吸困难逐渐缓解,但有6例缺氧和呼吸困难不缓解,后给予做心脏彩色多普勒检查考虑合并有复杂型先天性心脏病,其中冠状动脉窦漏2例,1例主动脉弓发育畸形,3例合并肺动脉高压。7例行胸部CT检查,1例报告支气管发育不良,1例报告肺隔离症,1例报告支气管异物。婴幼儿重症肺炎并心力衰竭通常为急性心衰,病程较短,多随着肺炎病情的好转而纠正。如病情不见好转,可给予快速洋地黄制剂(西地兰缓注),必要时可给予酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。肺炎伴随有各种先天性和或慢性疾病时,即使肺炎表现轻微,临床容易迅速发展,也往往会表现重症状态。

3.4 纵隔气肿、皮下气肿、气胸、脓胸治疗 本组有1例1岁的男孩,从边远山区转来,来时咳嗽气喘明显,同时伴有烦躁不安,呻吟不止,按重症肺炎合并心力衰竭常规处理,住院6小时,呼吸困难症状加重,突然出现颈部、胸部皮下气肿,立刻给予拍胸部正位片报告：颈胸部多处皮下气肿,少量纵隔气肿。立刻给予皮下针刺排气处理,后转往上级医院。2例重症肺炎患儿,在住院期间发现合并脓气胸,请外科给予放置引流管治疗,呼吸困难很快得以缓解。在重症肺炎中应高度重视以上并发症的发生,应做到早诊断、早治疗,避免引起严重的并发症。

3.5 抗生素治疗 本组57例均给予抗感染治疗。针对具体每一位患儿,初始治疗均是经验性选择抗生素,住院后应尽早做痰培养明确病原,对于抗感染治疗效果差者,需反复做痰培养,针对性选择有效的抗生素。

3.6 呼吸衰竭治疗 本组有11例发生呼吸衰竭,其中合并有营养不良4例,合并有先天性心脏病5例,合并有反复呼吸道感染7例。其中4例有呼吸频率及呼吸节律改变(呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等)者,立即给予呼吸机(有创)通气,观察患儿在低呼吸机参数状态下,FiO2≤0.4时,PaO2＞50～60mmHg,血气维持正常,可撤离呼吸机(有创)。余7例均给予CPAP呼吸支持,血气结果分析正常,缺氧情况改善后改为鼻导管吸氧。动态检测血气,观察经皮测血氧饱和度,保持呼吸道畅通,改善通气,加强呼吸道管理,提供合适的呼吸支持是阻断病情进一步恶化的关键[3]。同时给予东莨菪碱静脉推注,按0.03～0.05mg/(kg·次),每15min/1次,直至病情稳定后,逐渐减量。应用东莨菪碱抢救呼吸衰竭病例更宜早期、足量反复给药,根据病情可静脉推注或静脉滴注,不能骤然停药,应逐渐减量或延长给药时间。

3.7 中毒性脑病与低钠综合征治疗 本组有7例开始疑诊为中毒性脑病,给予脱水降低颅内压及补液治疗,4例病情很快缓解,而3例病情不见缓解反而加重,立刻急查电解质及肾功能,血钠﹤120mmol/L,确诊为低钠性脑水肿,给予3%氯化钠6～12ml/kg治疗[4],神志很快恢复,尿量增加临床症状明显缓解。重症肺炎并发中毒性脑病及重症肺炎并发低钠综合征二者的临床表现极为相似,每当遇到在重症肺炎患儿出现神经系统表现时,应考虑抗利尿激素分泌异常所致的低钠性脑水肿而带来的严重危害。

综上所述,每当遇到婴幼儿重症肺炎时,应及早明确诊断,合理及时治疗,常规规范治疗效果不佳时,应重新明确诊断。

[1]肖婷,潘女好.婴幼儿重症肺炎并微循环障碍的临床观察[J].当代医学,2010,16(15):95.

[2]杨锡强,易著文.儿科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004.312-313

[3]袁壮,陈贤楠,赵祥文，等.50年来小儿肺炎诊治策略的变迁[J].中国实用儿科杂志,2006,21(12):892.

[4]申昆玲.江载芳,肺炎[A]//胡亚美.江载芳.诸福棠实用儿科学上册[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002.1185.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.056

721000 陕西省宝鸡市妇幼保健院儿科 (黎建丽 王彩梅 陈霞)