58例急性左心衰竭患者院前救治临床分析

艾力.依明 李祖美 林小波

58例急性左心衰竭患者院前救治临床分析

艾力.依明 李祖美 林小波

目的 探讨急性左心衰竭患者院前急救的诊治方法及重要性。方法 对近3年来院前急救的58例急性左心衰竭患者进行回顾性分析:应用血管扩张剂,血管活性药物,利尿剂,强心剂及改善体位等综合措施进行急救。结果 58例患者中,院前急救有效49例,无效9例(其中死亡2例),总有效率84.5%。结论 准确快速的诊断、合理有效的治疗、院前急救人员的院前急救水平和应急能力对抢救急性左心衰竭患者的生命有重要意义。

院前急救;急性左心衰竭;疗效

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著,急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰竭较为常见。在我国,一方面人口老龄化问题突出,另一方面心血管病如冠心病,高血压,糖尿病等的患病人群基数巨大,这也是心衰快速增长的重要因素[1]。

院前急救是急救过程的重要一环,为抢救生命危险的患者提供宝贵的时间。由于老年人生理功能老化,常有多系统,多器官疾病并存,机体内环境稳定性较差,抗病能力及各器官的功能均显著下降,一旦受到心脏内、外多种因素的影响,极易发生急性左心衰竭,出现心肌收缩力下降,心脏负荷明显增加,导致心排血量急剧下降,体循环及肺循环压力急剧上升等临床综合征。因急性左心衰竭起病凶险,如不及时采取有效措施,缓解症状,可出现心源性休克或心搏骤停,甚至死亡。本文就探讨急性左心衰竭患者院前急救的诊治方法及重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年9月～2010年12月我科救治急性左心衰竭患者58例。所有患者均符合急性心力衰竭诊断和治疗指南中的诊断方法。结合患者病史、诱因、临床表现及体征迅速诊断为急性左心衰竭。本组58例患者中,男性36例,女性22例,年龄55～78岁,平均年龄66岁。临床严重性分级均为Ⅲ-Ⅳ级[2]。基础疾病为高血压性心脏病20例,风心病13例,急性心肌梗死11例,陈旧性心肌梗死9例,其他5例。

1.2 方法 所有病例经过简单的病史询问、体格检查、记录心率、血压、呼吸后,均立即建立静脉通道。血压正常或高于正常患者,首选给予硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml静滴,开始剂量5～10ug/min。血压低于正常或休克患者,首选给予多巴胺80～100mg加入5%葡萄糖注射液250ml静滴,15～20滴/min。后根据血压调整药量及滴速,使血压保持在90/60mmHg以上。同时给予呋塞米20～40mg,地塞米松10mg,50%葡萄糖40ml加入西地兰0.4mg静推。与此同时采取了鼻导管高流量吸氧,半坐卧位、双下肢下垂、去除诱因等对症支持治疗。至临床症状、体征消失或安全送回医院抢救。

2 结果

58例患者中,院前急救有效49例,无效9例(其中死亡2例),总有效率为84.5%。49例有效者,起效时间小于30min者21例,占42.9%。30～60min25例,占51%。60min以上者3例,占6.1%。无效的7例患者入院后采取了其他综合治疗措施。

3 讨论

院前急救是急救医疗服务系统的极重要的一个环节,快速而有效的院前急救,对抢救患者的生命,降低死亡率,制定院内的后续抢救及治疗方案起着重要作用。急性左心衰竭是我科院前急救病种中常见的危重症之一,抢救是否及时、合理、正确与预后密切相关。近年来由于对左室泵衰的重新认识,即左室泵衰主要决定于负荷状态,特别是流出道阻力。因此,治疗左心衰的药物中,血管扩张剂硝酸酯类已占有重要的位置。(1)硝酸酯类药物硝酸甘油:小剂量时只扩张静脉,剂量逐渐增加时可扩张动脉,包括冠状动脉。在适宜的剂量,硝酸酯类药物可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡,从而减少左心室的前负荷和后负荷而减少组织灌注。在急性左心衰竭特别是伴有急性冠脉综合征的患者,硝酸酯类药物可以缓解肺充血,而不降低每搏排血量或增加心肌需氧量。(2)血管活性药物多巴胺:小剂量的多巴胺仅作用于外周多巴胺受体,直接或间接的降低外周阻力。大剂量的多巴胺直接或间接的刺激β受体,增加心肌的收缩力和心排血量。当剂量大于5ug/(kg.min)时,它作用于α受体,增加外周血管阻力。此时,虽然它对低血压患者很有效,但它对心力衰竭患者可能有害,因为它增加左心室后负荷,增加肺动脉压和肺阻力。所以,此药应谨慎应用,只能用于低血压休克患者。(3)利尿剂呋塞米:是高效利尿剂,能降低肾血管阻力,增加肾血流量,改变肾皮质内血流分布,同时可降低心力衰竭患者左室充盈压,减轻肺淤血。(4)强心剂西地兰:是洋地黄类药物,洋地黄抑制Na+-K+ATP活性酶,因此增加Ca+/Na+交换从而产生正性肌力作用。冠心病心肌梗死所致心力衰竭患者一般不推荐使用正性肌力作用的洋地黄。但心动过速如心房颤动诱发的心力衰竭患者是使用洋地黄的一个指征。本组院前急救病例用硝酸甘油、多巴胺、呋塞米、西地兰、地塞米松、吸氧、改善体位等综合救治后总有效率达84.5%,与栗英[3]报道的80.00%相近。其中46例患者在1h内急性左心衰竭症状缓解或减轻,死亡率3.4%,救治效果良好。

综上所述,急性左心衰竭院前抢救关键在于:(1)诊断要及时准确;(2)抢救措施要及时、合理、可靠、有效;(3)综合应用强心、利尿、扩血管、正性肌力及对症治疗等抢救手段;(4)治疗过程中应动态评估心衰程度和治疗效果,及时调整治疗方案,要获取最佳时机;(5)要提高院前急救人员的抢救水平和应急能力,加强和完善医院的120急救设备及急诊科建设。

社,2010,3:187.

[3]栗英.急性左心衰院前急救临床分析[J].当代医学,2010,16(27):80

[1]张健.2009年心力衰竭新指南亮点评析[J].中国实用内科杂志,2010,30(3):214.

[2]李欣,熊艳,黄钊阳.内科危重症诊治指南[M].北京:人民军医出版

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.022

843200 新疆阿瓦提县人民医院急诊科 (艾力.依明 李祖美林小波)

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