彩色多普勒超声诊断妇科常见急腹症的思路以及经验教训

王云楠

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年5月55例妇科急腹症患者，年龄17～45岁，平均年龄31岁，均有不同程度的下腹痛症状，28例有明确的停经史，30例有阴道流血，51例伴恶心、呕吐，1例月经紊乱。

1.2 仪器与方法

采用百胜DU4、百胜MYlab20和西门子X300，探头频率3.5～7.5MHz，所有患者均做了彩色多普勒超声检查。

患者适度充盈膀胱，阴超需排空膀胱后检查，在患者下腹部（或阴道内）作纵、横、斜切扫查，观察子宫和附件的大小、形态、内部回声、盆腔、腹腔及周围组织情况。55例患者中45例行手术治疗，43例均经手术或病理证实。

2 结果

异位妊娠破裂或流产29例（其中破裂22例、流产7例），其中破裂型声像图表现患者子宫轻度增大或正常，腹、盆腔不规则液性暗区伴(或不伴)左（或右）侧附件区混合性肿块，流产型声像图表现多数患者子宫直肠窝、盆腔等见不规则液性暗区，左、右侧附件区伴（或不伴）混合性肿块。黄体囊肿破裂15例，声像图表现患者子宫大小正常，左、右侧附件区未见明显肿块，腹、盆腔不规则液性暗区。卵巢囊肿扭转5例，声像图表现患者左（或右）侧附件区见囊性肿块，其中2例可见蒂回声，此处触痛明显。急性盆腔炎4例，声像图表现患者子宫直肠窝、盆腔等见不规则液性暗区。严重痛经1例，声像图表现患者子宫大小正常，左、右侧附件区未见明显异常。浆膜下子宫肌瘤扭转1例，声像图表现患者子宫形态不规则，宫体见多个低回声，最大位于子宫浆膜层，且此处触痛明显。

55例患者中45例行手术治疗，10例行保守治疗，55例患者均治愈出院。

随访45例手术患者中，43例病理结果与彩色多普勒超声诊断结果相符，

误诊2例（准确率达95.5%），1例超声提示右侧异位妊娠破裂，术后诊断为右侧黄体囊肿破裂。1例超声提示异位妊娠可能，5d后复查B超实为宫内妊娠。

3 超声医师诊断思路

常见妇科急腹症的临床表现，大多数以下腹痛为主诉，多伴有停经、不规则阴道流血、白带增多及脓性白带、肛门坠胀、发热等。妇科急腹症，由于病情急、变化快，必须短时间抓住要点，明确诊断。总结我院3年多来55例妇科急腹症患者的病例资料，所有患者均做了彩色多普勒超声检查，结合临床资料以及疾病声像图特征等，笔者认为在诊断妇科常见急腹症时有如下诊断思路[1]。

3.1 询问腹痛与月经的关系

若患者为育龄妇女，停经后阴道流血伴有急性下腹痛、恶心等症状，声像图显示腹、盆腔内不规则片状液性暗区，子宫大小正常，内膜增强、增厚，首先考虑异位妊娠破裂或流产可能，立即询问患者平时月经周期与末次月经的时间及经量有无异常。如系月经中期腹痛考虑黄体囊肿破裂可能。若声像图显示腹、盆腔未见明显液性暗区，子宫饱满或稍大，宫腔内见不规则光团，多为不全流产。若声像图目前显示无异常，此时若患者月经周期紊乱，无法明确诊断时，应短期复查或随诊。

3.2 询问腹痛发生前的症状

若患者腹痛前有性交、排便等紧张性活动，突然发生下腹痛，可向肩背部放射。声像图显示腹、盆腔内不规则片状液性暗区。考虑：①黄体囊肿破裂可能；②异位妊娠破裂或流产可能。鉴别两者需结合临床，血、尿HCG检查结果。

3.3 询问腹痛的部位

妇科急腹症在发病早期，疼痛部位基本上与病灶一致，如急性附件炎，在下腹患侧，但在异位妊娠破裂后，可因血液的刺激而疼痛部位不相符。

3.4 询问腹痛的性质

常见的严重痛经，疼痛常呈痉挛性，位于下腹部，常伴有恶心、呕吐。若患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，随后疼痛略有缓解或肛门坠胀感，结合临床，声像图特征以及血、尿HCG检查结果，考虑异位妊娠破裂可能。

3.5 询问腹痛发作史

患者有卵巢囊肿病史，有过类似发作，声像图显示患侧附件区囊肿存在，压痛明显，考虑卵巢囊肿扭转可能。

3.6 询问腹痛伴发症状

腹痛以外需注意其他伴发的症状，如生殖器官炎症，患者常伴有畏寒、发热，内出血量多者常有晕厥，下腹痛伴附件包块，常为卵巢囊肿或浆膜下子宫肌瘤扭转可能，不规则阴道流血是妇科急腹症伴有的重要症状。

3.7 询问患者是否有盆腔、腹部手术史

询问患者是否有盆腔、腹部手术史一方面可排除一些疾病，另一方面又要考虑到由此产生的其他一些疼痛，如曾行异位妊娠破裂手术，或因上次手术后产生粘连形成粘连性肠梗阻。

妇科急腹症是妇科的常见病，起病急，发展快，病情重，如不及时诊断及处理，可导致严重后果，甚至威胁生命，也最容易导致医疗纠纷产生，而超声检查是妇科急腹症必须的、重要的辅助检查。对于超声医师不仅要具备过硬的影像诊断知识，还要具备广泛的临床知识。高明的超声医师诊断疾病必须综合分析，掌握每一种疾病的声像图诊断要点、全面询问病史，结合临床资料，才能够提高超声诊断率，降低误诊、漏诊率[2]。

4 误诊病例分析

第一例患者以突发性剧烈腹痛后转为持续性下腹坠痛、伴恶心、呕吐，声像图显示腹、盆腔不规则片状液性暗区。尿HCG阳性。超声提示右侧异位妊娠破裂。术中见右侧输卵管正常，右卵巢增大，见破口。术后诊断：右侧卵巢黄体囊肿破裂。术后3d复查尿HCG转阴，因此临床上应注意尿HCG假阳性造成的误诊。黄体囊肿破裂临床表现与异位妊娠相似，故易误诊。黄体囊肿破裂多发生于月经中期，也可发生于月经来潮前1～2d。此患者平时月经周期紊乱，因尿HCG假阳性而误诊。

第二例患者以急性下腹痛伴阴道少量不规则出血就诊。声像图显示子宫附件未见明显异常，尿HCG阳性。外院超声提示：异位妊娠可能。我院超声就前者也提示：异位妊娠可能。临床妇科拟异位妊娠行保守治疗5d后复查B超，患者宫腔见妊娠囊图像，妊娠囊内未见明显胚芽及心管搏动，超声提示：宫内早孕、胚胎停止发育。临床清宫术后送病检。病理诊断：见绒毛组织。此患者若保守治疗前诊断为宫内妊娠，胎儿是想保留的，由于我们仅凭外院提示而盲目诊断，对患者造成一定的影响，引起不必要的医疗纠纷。故此在今后工作中一定要引以为戒。临床对于早早孕无法确认是否宫外还是宫内时，必须短期复查或随诊，进一步确定。

5 经验教训

①妇科急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察患者，给予正确诊断。②早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；客观全面地掌握病例资料，避免主观片面性；还要善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真”[3]。③要注意观察和随诊。我们对于疾病的认识，不但常常受着科学条件和技术条件的限制，也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以必须注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对妇科急腹症的鉴别诊断尤为重要[4]。④妇科急腹症是一个变化多端的复杂过程，同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。且临床上“同影异病”“异影同病”存在，需逐一排除。我们对于一时不能确诊的患者，不要轻易放过，必要时应请示上级医师共同会诊。

[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].3版.北京：科学技术文献出版社，2001：1207-1210.

[1]乐杰，谢幸妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：222-230.

[3]王笑云，张馥敏.诊断学[M].北京：科学出版社，2005：513-517.

[2]李秀红.妇科急腹症136例分析[J].当代医学，2009，15(31)：29-30.