高龄股骨颈骨折的微创治疗

赵长民 丁义广 宗俊杰 姜绪伟

当前，高龄股骨颈骨折患者逐渐增多，因其多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，治疗较为复杂，康复困难。传统的治疗办法卧床时间长，容易出现各种并发症，死亡率较高，现多倾向于手术的积极治疗，可以早期功能锻炼，最大程度地恢复活动功能，减少并发症的发生，提高生活质量。自2004～2010年，我科对36例70岁以上高龄患者，积极处理原发病，早期及时实施手术治疗，取得满意疗效。

1 一般资料

本组36例，均为闭合性新鲜骨折；男15例，女21例；年龄70～89岁，平均76岁；受伤时间：3h～5d，平均2d；致伤原因：自己滑倒摔伤29例，车祸伤7例；骨折类型：按Garden分型：II型13例，III型20例，IV型3例；合并症：伴有1种并发症：高血压9例，冠心病7例，糖尿病4例，不完全性束支传导阻滞5例，同时合并2种以上疾病者11例。

2 治疗方法

2.1 术前准备 入院后即行患肢持续皮牵引，减轻骨折端刺激，缓解疼痛；完善各项辅助检查，请相关科室会诊，积极治疗原有合并症，支持治疗，为手术和麻醉安全创造条件。待病情平稳后（一般血糖控制在8mmol/L以下，血压控制在收缩压低于160mmHg、舒张压低于100mmHg以下），争取尽早手术治疗。

2.2 手术方式的选择

采用闭合复位三枚钛质半螺纹空心螺钉经皮微创内固定，适用于GardenII型、轻度移位的GardenIII型和非头下型GardenIV型股骨颈骨折。对于移位明显的Garden分型III型和GardenIV型的头下型股骨颈骨折，考虑骨折多为粉碎、骨质缺损严重，内固定把持力弱，仍选择人工关节置换术。

采用硬膜外麻或局麻+强化，C型臂透视下，首先给予闭合手法复位，采用Leadbener氏法，待位置满意后，维持患肢伸直位外展30°、内旋45°，透视定位，于大转子下3～4cm在定位器下经皮向股骨头方向呈倒品字型打入三枚导针，第一枚应紧邻股骨矩。C型臂多方位透视确认导针位置良好后，顺导针各做1cm长皮肤切口，选择长度和螺纹合适的空心螺钉经导针依次拧入至股骨头关节面下0.5～1.0cm左右，钉尾部常规加用垫片，以利于螺钉起到加压固定作用。拔出导针，再次多方位透视，确认螺钉位置良好，螺纹必须通过骨折线，钉头未穿出股骨头，冲洗封闭切口。手术时间在45～60min，出血50～100ml。

3 术后处理

术后不必外固定，维持外展中立位，除常规预防感染外，加用低分子肝素和低分子右旋糖酐、甲氰咪胍，防止下肢深静脉血栓形成和应激性溃疡发生，同时治疗内科原发病。术后第2d可在床上坐起，积极进行股四头肌及足踝部功能锻炼，术后第3d给予下肢CPM机锻炼。被动屈髋、屈膝锻炼，2周后床边练习膝关节屈伸活动，4周后可拄拐下床不负重活动，根据X检查骨折愈合情况逐渐负重行走。

4 结果

全部患者均安全度过手术期，无切口感染、下肢静脉血栓形成、心脑血管意外等严重并发症发生。经6～18个月门诊随访，29例骨性愈合；5例股骨头无菌坏死；2例骨不连，有跛行，屈髋屈膝受限，但病人均可一般行走，生活自理。按Harris评分[1]，优23例，良8例，可3例，差2例。

5 讨论

股骨颈骨折是老年人常见病、多发病，大部分患者合并有1种或几种内科疾病，并且股骨颈骨折不愈合率和股骨头缺血坏死率极高[2]，传统的非手术疗法，卧床时间长，不能早期活动，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，这是此类患者死亡的主要原因[3]。早期手术内固定或关节置换术，目的在于稳定骨折，减少卧床时间，早期功能锻炼和下床行走活动，减少并发症，恢复生活自理能力，降低病残、死亡率。

老年股骨颈骨折手术治疗方法很多，据国内文献报道内固定治疗和人工关节置换治疗效果无显著差异[4-5]。危杰等[6]认为，对于无移位或嵌插型股骨颈骨折，除非病人有明显的手术禁忌证，均应考虑手术治疗，以防止骨折再移位，并减少病人卧床时间，减少骨折合并症发生。我们对于Garden II型、轻度移位的Garden III型和非头下型Garden IV型股骨颈骨折，采用闭合复位、三枚钛质半螺纹空心螺钉微创内固定。三枚空心螺钉内固定，属于多针稳定固定，且有加压固定作用，其在股骨头、颈内呈品字型固定，抗压及控制旋转能力良好，为骨折愈合和早期功能锻炼创造了条件，目前在国际上已成为治疗股骨颈骨折的常用方法[7]。经皮微创手术，损伤小，出血少，时间短，减轻了手术对老年患者的二次创伤，减轻了手术风险，克服了老年人合并症多，不能耐受复杂手术的缺点。对于移位明显的Garden III型和Garden IV型，骨折移位明显，预计骨折复位困难且不能愈合，应首选单纯人工股骨头置换。

治疗中注意的几个问题：

（1）加强围手术期的管理：充分的术前准备是保障高龄患者手术安全的重要条件。术前应进行仔细、全面的检查，排除病人有明显的手术禁忌证，多科会诊，充分合理的内科治疗，术前积极准备达到手术要求；同时要耐心做好患者及家属的思想工作，帮助树立战胜伤病的信心，以取得积极良好的治疗配合。

（2）解剖复位在治疗中至关重要。移位型股骨颈骨折的治疗原则：①解剖复位；②骨折端加压；③稳定的内固定[6]。只有解剖复位，才可以最大程度地获得股骨头血运重建的可能性，否则，不论任何内固定都无法补偿不良复位所产生的问题，复位应尽可能采用闭合复位，减轻损伤。内固定的原则是坚强固定和骨折端加压，所以微创内固定术中应注意空心钉的位置正确和螺纹一定要过骨折线并适当加压固定。

（3）术后积极功能锻炼是预防出现严重并发症、取得良好效果的关键。早期患肢的肌肉等长收缩锻炼和下肢关节CPM机应用等无痛性功能锻炼，在防止下肢静脉血栓形成及关节粘连、僵硬的同时，对老年人心理健康和精神的恢复也是一个不可忽视的因素。但负重时间早晚及程度应以骨折的类型、术中固定的强度、骨折端的稳定性而定，不能盲目要求患者过早使用患肢负重。

（4）积极准备，争取尽早手术。髋部骨折至手术时间的间期越短，死亡风险率越低[8]。高龄股骨颈骨折，尽早手术可以早期稳定骨折，缓解疼痛，减少骨折合并症的发生和原有心肺疾病的恶化。否则，病人因患肢疼痛而不敢活动，原发病迅速加重，丧失手术时机。

（5）手术尽量选用创伤小、手术时间短、固定牢固、效果可靠的治疗方式，术中严密监护，确保安全，术后严密观察病情变化，缜密管理，提高整体护理质量，加强支持治疗，安全度过危险期。积极康复锻炼，避免长期卧床。即减轻了护理的困难，减少了并发症，降低了病残、病死率，提高了患者的生存质量，同时也很大程度上减轻了患者家庭的人力和经济负担，有着良好的社会效益。

[1]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998:150.

[2]王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志,2003,5（1）：5-9.

[3]郑秋坚，周可光，陈之白，等.80岁以上超高龄老年股骨颈骨折的治疗[J].广东医学,1998,19（8）：600-601.

[4]吕朝晖，许学猛，温振华.中老年股骨颈骨折全髋关节置换术和骨折内固定术临床比较[J].中国骨伤，2002,15（9）：518-520.

[5]刘锋,王文修,张志峰,等.后外侧小切口微创半髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折[J].当代医学,2011,17(12):95.

[6]危杰，王满宜.股骨颈骨折的内固定手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2003,5（1）：63-66.

[7]危杰，毛玉江，贾正中.中空加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折212例[J].中华创伤杂志,2000,16（3）：142-144.

[8]Casaletto JA,Gatt R.Post-operative morality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35:114-120.