急诊床边应用支气管镜治疗重症Ⅱ型呼衰（附62例报告）

谈杰 李朝娟 肖庆龄 顾峰 朱佳

支气管镜除了进行呼吸科疾病的诊查外，还具有广泛的治疗价值[1]。重症Ⅱ型呼衰病人就诊时大多有意识不清，气道有较多分泌物，痰液阻塞气道往往是病情加重导致Ⅱ型呼衰的诱因。近年来我们开展床边急诊应用支气管镜治疗重症Ⅱ型，取得了良好效果，报道如下。

1 临床资料

因呼吸困难入院患者62例，其中男性44例，女性18例，年龄48～85岁，平均年龄（67±6）岁。根据呼衰指南诊断标准均诊断为重症Ⅱ型呼衰，基础病变多为慢性支气管炎、肺气肿、矽肺、肺部感染等。支气管镜治疗时病人所在地：急诊14例，呼吸科等病房48例。插管前意识：嗜睡意识模糊9例、昏睡19例、昏迷34例，肺部听诊均可闻较多痰鸣音，呼吸音可减弱，脉氧（SaO2）38%～72%,平均（55.3%±11%），插入支气管镜前已查动脉血气的52例，显示PaCO275～116mmHg，平均（84±10）mmHg。

2 治疗方法

应用常规抗炎、综合药物治疗和部分病人预备气管插管治疗外，全部病人均给予床边运用支气管镜，插入途径：经口29例，经鼻33例，从口鼻插入后边观察边吸引分泌物，进入声门后主要进行快速分泌物吸引或灌洗后吸引，直至两侧亚段以上支气管内分泌物被大部吸除，同时观察粘膜病变情况，留取深部分泌物标本送检，然后拔出支气管镜。检查治疗过程应力求快速准确，全部操作在2～3min完成。拔出支气管镜后根据病人病情可再进行无创通气，或气管插管、机械通气等治疗。

3 结果

经床边支气管镜治疗后病人意识状况均有所好转，气道分泌物和痰鸣音较插管前均明显减少，其中22例患者意识由模糊、昏迷转为清醒；SaO2增加8%～42%，平均（16%±10%）；血气复查PaCO2下降5～33mmHg，平均（12±7）mmHg；该22例病人经后期无创通气等综合治疗，全部治愈好转出院；另有40例病人根据病情进一步实行了气管插管、机械通气治疗，最后有37例治愈好转出院，2例死亡，1例放弃治疗，最终治愈好转率95.2%（59/62）。

4 讨论

慢阻肺等导致重症Ⅱ型呼衰的常见原因就是感染及分泌物阻塞、通气障碍加重。气道痰阻往往可致病情突然加重，如不及时处理，呼吸衰竭进一步加重可危及生命。因此，及时清除呼吸道分泌物，维持气道通畅是一项重要的治疗措施[2-3]。此时如用吸痰管经鼻或经口吸痰，一般只能吸引上呼吸道的分泌物，声门以下支气管内大量分泌物仍无法解除，通气状况多无法改善，很多情况下可行气管插管，也可吸除较多分泌物，但距离实际气管插管操作仍有一段时间，此时如及时插入支气管镜后直视下进行吸引分泌物要更加深入彻底，一般能深入亚段开口附近，可将亚段支气管开口以上的分泌物基本吸除，使气道阻塞情况明显好转，通气改善，同时还可留取深部分泌物标本送检，为以后的治疗提供依据，还可观察气道粘膜病变情况，具有明显的不可替代的优势，是临床实用的一项急救操作技术[4]。很多病人经床边紧急支气管镜治疗后意识状况可迅速改善，与气道通畅、通气好转有关，一部分病人床边支气管镜治疗后可转用无创通气和药物综合治疗，一部分病人经此治疗后可据病情行气管插管、机械通气[5]，而之前的支气管镜治疗也为此后的治疗打下了良好基础。

经口鼻插入支气管镜在重症Ⅱ型呼衰时具有较大风险，插管后据我们观察，脉氧可在原有基础上暂时下降5%～10%左右，对有的病人有很高的风险。但如能迅速将导致病人病情加重的气道痰阻解除，就可能使病情逆转，病人预后将会有很大改善。我们的经验就是要熟练、要快，从口鼻插入后的整个过程几乎都在吸痰，从插入至最后完成操作拔出支气管镜的时间通常在3min左右就可完成。还要观察病人情况，防止脉氧明显下降或心跳骤停。注意支气管镜插入时仍应输氧，操作时有氧输入可提高治疗的安全性。经鼻或口插入支气管镜只限于特定条件下，对操作医生的技术要求较高，必须熟悉支气管各叶、段、亚段解剖，操作熟练程度要求很高，但往往能起到急救的效果。

需注意如果患者肺部感染明显，炎症得不到控制，支气管镜对痰液吸引的治疗作用可能是暂时的，一些病人一至数日后分泌物又可明显增多，此时仍可再次床边支气管镜吸引治疗，本组病人行2次以上床边治疗的达10例，占16.1%（10/62），分泌物的清除也有利于炎症的控制，但一定要重视根据药敏、经验选用抗菌药，使炎症得到控制，气管分泌物产生才能真正减少，才能起到更好的治疗效果。

[1]杨松.支气管镜在呼吸系统疾病中的应用进展[J].临床肺科杂志,2006，11（6）：771.

[2]张马华,刘琨.慢性阻塞性肺疾病治疗的研究进展[J].临床肺科杂志，2007，12（2）：153.

[3]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002,25（8）:453-460.

[4]黄玉蓉,闵丽.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管抢救呼吸衰竭的疗效观察[J].临床肺科杂志，2009,14（10）：1365.

[5]栗毅,吴亚梅.纤维支气管镜在呼吸衰竭患者机械通气中应用价值探讨[J].重庆医学,2005，34（11）：1667-1672.