2型糖尿病社区综合干预效果分析

齐玫玫

糖尿病是一种慢性终身性疾病[1]，其治疗是一项长期随病程进展而不断调整的管理过程。我们通过随访管理，实施有效的社区综合干预，提高了糖尿病患者的治疗效果，预防并发症，提升了他们的生命质量。 现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过本社区门诊，收集确诊为2型糖尿病的患者38例，男12例，女26例，年龄49～76岁，病程1～13a，空腹血糖均在8.0 mmol/L以上，其中血脂异常22例，有合并症15例。

1.2 方法 建立随访管理档案，每月随访一次，平时患者可以随时用电话咨询。内容包括以下几个方面。

1.2.1 记录症状、体征 测体重、血糖、尿糖、血压。每年1次全面体检，并着重了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症。自我监测指导：(1)定期查血糖、尿糖，以调整降糖药物的剂量；(2)经常监测血压；(3)每3个月测定一次HbAlC；(4)经常检查足部；(5)定期检查眼睛。

1.2.2 生活方式指导 （1）饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础[2]，帮助患者学会计算总热能和运用食物交换份，知道如何选择食物种类和食物的量，使三大营养素占总热量的百分比均在合理范围内，即碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占10%～20%。（2）适当进行有规律的运动，一般根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症等不同条件采取晨练及餐后散步的形式，循序渐进和长期坚持，使患者认识到运动也是一种治疗，可以减轻体重、提高胰岛素敏感性，从而改变血糖和脂代谢紊乱。（3）戒烟、限酒、心理调整。

1.2.3 健康教育 它被公认是其他治疗成败的关键。设立宣传栏、发放教育手册、每季度举办一次糖尿病健康知识讲座，由内分泌科专家主讲，有机会及时了解糖尿病预防和治疗的最新动态，掌握糖尿病防治的基本知识，对糖尿病有正确认识，同时免费测试血糖，交流治疗心得，增强了抗击疾病的信心。采用自行设计的问卷调查表调查糖尿病知识掌握情况。

1.2.4 药物治疗 根据血糖(空腹)的高低调整药物的剂量，一般常用胰岛素、阿卡波糖、二甲双胍、西洛他唑、弥可保、肠溶阿司匹林、金芪降糖等，随访是否按医嘱按时、规律服药，有何不良反应等。

2 结果

按2型糖尿病控制目标[3]进行评价：经随访2a，其中34例控制在理想之内，占89.5%；3例尚可，占7.9%；1例差，占2.6%，原因是患者放松了饮食控制，又回到了原来的饮食习惯。我们重新与患者讨论并制定了饮食计划，并向其耐心解释饮食控制的重要性，须长期坚持。通过社区综合干预，患者对糖尿病的防治知识知晓率达98%，自我监测能力提高达87%，空腹血糖及餐后血糖正常率均明显提高。

3 讨论

2型糖尿病是一种常见病，是终生性、全身性疾病。大多数由于不良的生活方式导致肥胖，从而增加了胰岛素抵抗，升高血糖。糖尿病本身只是引起患者血糖慢性升高，但真正对人体有影响的，实际上是糖尿病引起的急、慢性并发症对患者健康所造成的巨大危害，长期过高的血糖水平能严重损害血管和神经，导致中风、失明、神经病变、肾功能衰竭及腿部血液循环不良而致下肢坏死，严重者甚至需要截肢。因此糖尿病的管理应该是连续和全面的。随访是糖尿病管理的有效途径之一，积极有效地建立随访档案、开展随访工作可以及时进行指导性治疗，提高治疗效果[4]，同时体现了以人为本的服务理念、加深医患感情。由于糖尿病求医过程短，治疗康复过程长，多需在医院外进行，长期的治疗措施必须由患者自己实施，因此我们通过社区综合干预，把理论知识和自我管理的方法教给患者，使患者和家属掌握糖尿病的基本知识、合理的搭配饮食、规律的运动锻炼、稳定的心理、正确的用药等方面，能及时纠正不健康的生活方式及不正规的治疗方法，进行主动地自我调节，加强了服药依从性，显著提高了患者自我管理的能力，使血糖得到良好的控制，防止并延缓了并发症的发生和进展，降低了医疗费用，有报道显示有并发症的2型糖尿病比无并发症的医疗费用要多3.73倍[5]。在长达2a的管理中，我们体会到患者坚持长期控制饮食、规律运动和血糖监测是一件不容易的事。让患者与专业医护人员保持长期的联系是预防不良行为复发的重要措施。这需要我们医护人员的诚心、爱心、责任心，也需要患者的信心、耐心、恒心。随访工作对普及宣传卫生知识、提高人民健康水平、促进卫生事业的改革和疾病的预防有着重大的意义。综合社区干预，使糖尿病患者形成了自我参与意识，获得了多方面的信息，提高了自我控制疾病和自我健康的能力，形成医患双向互动模式，从而使糖尿病患者的生活质量得到了大大的提高，具有低投入、高疗效、可持续发展等特点，是社区医疗中可实施的糖尿病综合防治措施。本组观察结果表明，社区综合防治，有利于建立良好的医患关系，增加病人的责任感和自我管理能力，提高患者对糖尿病的了解，从而有效控制血糖。实践证明，长期良好的病情控制可在一定程度上延缓或预防并发症的发生。国内外的研究都证明药物干预和预防糖尿病是有效的，但健康的行为生活方式、心理等非药物干预的疗效日益突出[6]。

[1]郭秀珍，冯霞.老年糖尿病健康教育60例评价[J].第四军医大学学报，2006，27（24）：2238.

[2]白莉，田玲。糖尿病肾病患者的护理[J].当代医学，2011,17（19）：119.

[3]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2006：787-800.

[4]林婕,陈昱方.建立PRM医疗随访档案的意义与价值[J].广东档案，2007(1):33-34.

[5]陈兴宝，唐玲，陈惠云，等.2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估[J].糖尿病杂志，2003，11（4）：238.

[6]熊建菁,卢伟.糖尿病患者非药物干预研究[J].中国慢性病预防与控制,2006,14（5）:382.