腹腔镜治疗多囊卵巢综合征的现代研究进展

谌业志 朱静

多囊卵巢综合征(PCOS)是妇科常见的内分泌紊乱性疾病，临床表现为持续性不排卵、高雄激素血症、高胰岛素血症等。目前提倡个体化综合治疗，建立排卵性月经周期，达到妊娠目的，同时预防糖尿病、心血管疾病及卵巢早衰、妇科癌症等[1]。促排卵药物治疗主要应用克罗米酚及促性腺激素，克罗米芬（CC）是目前临床一致认为多囊卵巢综合征患者首选的促排卵药物，但某些肥胖患者、高胰岛素血症和高雄激素血症患者对CC抵抗，往往达不到促排卵的效果[2]；应用促性腺激素(Gn)诱导排卵易并发多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征。自1984年Gjonnaess首先报道腹腔镜卵巢打孔术（LOD）以后，微创技术在PCOS治疗中被广泛应用，本文就腹腔镜治疗PCOS的现代应用做如下综述。

1 LOD

主要用于克罗米芬(CC)抵抗者，可帮助患者建立正常排卵周期，提高术后妊娠率，并降低早期流产率[3]。LOD的优点：①费用低，患者创伤小、康复快，可避免粘连性不孕；②操作简单、易掌握，术中视野清晰，可充分了解输卵管有无粘连闭锁及盆腔子宫内膜有无异位等情况；③有助于恢复自然排卵，适于药物治疗无效者[4]；④减少药物促排卵治疗中卵巢过度刺激综合征的发生。LOD诱发排卵的机制：①破坏卵巢间质及皮质，使雄激素合成减少，雌酮的底物浓度降低，雌激素正常，重建垂体-下丘脑的反馈机制，使黄体生成激素与卵泡刺激素的比例恢复正常，恢复排卵功能；②术后卵泡液流出,雄激素水平下降，减少卵泡内产生的抑制素，解除其对垂体-下丘脑的抑制作用，使优势卵泡生长，促进卵泡成熟及排卵[5]。③穿刺孔降低了卵巢白膜的韧性，减小了排卵阻力，同时手术改善了卵巢局部血供，使促性腺激素浓度随之升高。④LOD还可通过降低血清黄体生成激素及雄激素水平而降低早期流产率。

1.1 腹腔镜下卵巢电凝打孔术(LOE)

于月经干净后3～7d进行，全身麻醉，于脐下切口1cm做第一穿刺点，以直径1.1cm套管针穿刺，插入腹腔镜，第二、第三穿刺点分别取双侧骼前上棘内侧3cm处，避开腹壁下动脉，用0.5cm套管针穿刺，插入无损伤把持钳固定住卵巢；镜下可见卵巢包膜增厚呈珍珠色，多数卵巢增大、表面不平，卵巢表面光滑无切迹，血管增多呈网状，包膜下有多个卵泡向卵巢表面突出；卵巢固定后插人手术钳连接电极，电流功率设定20～40W，垂直卵巢表面进针快速刺入卵泡，每孔烧灼2s，视卵巢体积大小烧灼10～15个孔，直径3～5mm，术毕卵巢表面呈筛孔状，卵泡液从小孔流出，用生理盐水冲洗腹腔及卵巢表面，吸净冲洗液，常规取少许卵巢组织送病理。Kovacs等[3]对耐CC的PCOS患者行卵巢电灼术，术后妊娠率及排卵率与Gn相当；PCOS病因不明，LOE不是对因治疗，因此术后仍有复发的可能。有研究证实，CC抵抗的患者接受LOD后，继续用CC治疗，CC促排卵的效果可大大增加[6]。

1.2 腹腔镜下卵巢激光打孔术(LOE)

首先应用激光进行卵巢打孔的是二氧化碳激光，其优点是对组织作用准确，对正常组织损伤小、止血效果好及烟雾少，但目前无证据说明其临床效果比电凝打孔好[7]。有文献报道，LOE与激光打孔术疗效相当。Muenstermann等[8]以激光打孔术和GnRHa降调节对l8例经CC、FSH刺激试验证实为重度卵巢功能不全的PCOS患者进行6个月治疗，然后FSH低剂量、逐步加量用药3个周期促排卵，发现两组治疗作用相当。近来有尝试用谐波激光刀行卵巢打孔术，有报道[9]其与传统的激光打孔术作用相当。

1.3 用超声刀进行LOD的新技术

其原理是利用超声振动断裂细胞内蛋白结构的氢键，使蛋白变性、凝固，术中不需另外止血，无需引流且无烟雾产生。术时将超声刀能量水平调至3级，在腹腔镜下双侧卵巢各打深2～3mm的孔，每次2～4s，每侧打20～30个孔。Takeuchi等[10]对34例耐CC者分别用NYAG激光和超声刀行LOD，两组排卵率均为94%，2年内妊娠率分别为60%和77%，效果较好[11-12]。

2 经阴道注水腹腔镜卵巢打孔术(THLOD)

经阴道后穹隆注入林格氏液或生理盐水使盆腹腔膨胀后行LOD，使卵巢及输卵管充分暴露，术野清晰，无需牵拉即可进行打孔操作。Fernandez等[13]对l3例CC抵抗、不排卵的PCOS患者行THL，术中采用双极电凝针，功率1l0～130W，进针深度10mm，据卵巢的体积大小打孔10～15个，所有手术操作均在30min内完成，术后无1例出现并发症，6例恢复正常月经，6例妊娠，其中3例自然妊娠，其中3月妊娠率33%，6月为71%，且无1例流产。Gordts等对39例PCOS患者行THLOD，结果25例成功妊娠，6例失访，受孕率75.76%，平均受孕周期为7.2个月[14]，认为THLOD是又一新型微创手术。但THL直肠损伤发生率较高，且操作技巧要求较高，而手术疗效的全面评价尚待大量的临床病例来验证。

3 腹腔镜下胃肠道旁路手术

此术式能明显改善PCOS的症状，且能减轻体重，患者满意度较高。Eid等[15]用腹腔镜经胃肠道旁路对24例PCOS患者进行手术,术后1年所有患者均恢复正常月经周期,同时体重减轻56.7%，术后在未服用CC的情况下怀孕者有5例[16]。

4 微型腹腔镜卵巢打孔术

微型腹腔镜直径极为细小，外径只有1.8～3.0mm，手术可在局麻下进行，较传统腹腔镜手术具有出血少、创伤小、痛苦轻、康复快等优势，有较好的发展前景[17]。Pellicano等将其与传统全麻下LOD的效果进行比较，其结果显示微型腹腔镜卵巢打孔术的住院时间明显缩短、术后2h离院率明显增加以及术后镇痛剂使用量少；但两者手术时间、术后l年妊娠率、排卵率以及流产率无明显差异(P>0.05)。Marianowski等[8]对135例PCOS患者行微型腹腔镜术，并与传统腹腔镜术比较，其结果发现，两组手术时间差异有统计学意义(P<0.01)，术后3个月内两组激素水平变化无大差别，术后1年内妊娠率分别为20%和19.4%，排卵率分别为77.7%和72%，差异亦无显著性(P>0.05)。国内相关报道与此一致。

综上所述，PCOS是内分泌紊乱性疾病，对有生育要求的PCOS患者，应采取规范的综合治疗，选择个体化治疗方案，以提高受孕率并预防远期并发症，对不孕的患者，经系统的促排卵药物治疗无效后，可选择腹腔镜微创手术治疗，手术疗效可靠、操作简便、安全，只是术后有复发的可能，术后复发的患者再次选用促排卵药物治疗后仍有受孕机会。随着PCOS病因及病理生理学研究的不断深入，以创伤性小、安全、远期并发症少的人性化的微创治疗将成为今后研究热点。

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