1例累及胸膜和胃的非霍奇金淋巴瘤

张月婷

1 病例报告

患者，男性，71岁，因“咳嗽、发热半月，伴胸闷1周。”于2009年07月21日入院。查体：体温37.3℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/60mm Hg；全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇微绀，双下肺叩诊实音，双下肺呼吸音消失；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；剑突下压痛阳性，未及反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢未见异常。血常规检查示：WBC12.1×109/L，N76.8%，L15.5%，M 3.6%，RBC4.1×1012/L，Hb117g/L，HCT（红细胞压积）0.332，PLT97×109/L。肝肾功、血糖正常。血生化：乳酸脱氢酶为264u/L。血沉25mm/h。结核菌素试验阴性。查肿瘤四项CEA＜0.50ng/m l，CA125 983U/m l，CA199 2.13u/m l，AFP 2.4ng/m l。胸片：两侧中量胸腔积液。胸部CT示双侧胸腔积液，未见肺部浸润表现和肺门、纵膈淋巴结肿大。腹部B超未见肝脾肿大，未见腹部淋巴结肿大。入院初步诊断：胸腔积液原因待查。入院后行胸腔穿刺，胸水呈暗红色，常规及生化检查提示渗出性改变，未见肿瘤细胞，胸水TB-DNA（-），涂片找抗酸杆菌（-），细菌培养（-）。入院后追问病史，患者诉有上腹胀痛10天，故行胃镜检查示：胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部粘膜可见多发不规则隆起，基底较广约2.0～5.0cm，隆起表面、顶端有糜烂或浅小溃疡形成，质脆，易出血，周边皱襞增粗；诊断胃多发隆起病变性质待定：淋巴瘤待排；于胃底、胃体下部、胃窦、十二指肠球部分别取3块组织行病理检查，结果为淋巴细胞增生，淋巴瘤可能。之后行胸腔镜检查、胸膜活检，胸腔镜检表现为胸膜广泛充血、水肿、局部糜烂。病理组织学检查显示为非霍奇金淋巴瘤（弥漫型大细胞淋巴瘤，B细胞性）。最后诊断为非霍奇金淋巴瘤。

2 讨论

恶性肿瘤[1]。由于淋巴结与淋巴组织遍及全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，故淋巴瘤可发生于全身任何部位。按组织病理学分型分为霍奇金淋巴瘤（Hodgk in lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgk in lymphoma，NHL）两大类[1]。非霍奇金淋巴瘤还可以多中心起源，疾病早期常已全身播散。与HL相比，NHL有远处扩散和结处侵犯倾向，对各脏器的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要表现。本例表现为胸膜和胃的浸润而无淋巴结浸润。

对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大或局部肿块我们容易考虑到此病，但对于无淋巴结肿大时，诊断常有一定的困难。本例患者以咳嗽、发热、胸闷、气促等呼吸系统症状为首发表现，体征以双侧胸腔积液为特点而无浅表淋巴结肿大。胸片，胸部CT，腹部B超未显示出有纵隔、肺门、腹部淋巴结肿大或肝脾肿大表现。胸液检查为渗出性，未发现肿瘤细胞，临床上很容易误诊为结核性胸膜炎。但考虑患者年龄较大，肿瘤不能除外，再次详细的询问病史和仔细查体，发现患者有上腹部胀痛史，行胃镜检查和病理检查，考虑淋巴瘤，此时进一步行胸腔镜检查和胸膜活检，最后确诊为非霍奇金淋巴瘤。我们必须提高对这种不典型淋巴瘤的认识。本例患者经验也使我们体会到：①淋巴瘤临床表现多样化，可为相应脏器损害表现而无淋巴结肿大。此种类型非霍奇金淋巴瘤为多见。②对疾病的诊断不要根据临床表现仅局限在某一系统，要综合分析病情，广开思路。③认真采集病史和仔细查体对诊断至关重要。此例患者初诊医生采集病史时不全面，忽视腹痛症状，造成诊断的延误。④组织病理学检查是诊断淋巴瘤的金标准，取材时需注意多次、多方位、深取的原则。⑤不断加强业务理论学习，减少漏诊、误诊率。

[1]陆在英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008，617-626.