微钙化与非肿块型乳腺癌的关系

周玉荣 耿进朝

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,临床实践中发现肿块型乳腺癌较易诊断，而非肿块型乳腺癌经常漏诊。由于乳腺癌钙化发生率高,所以钙化对非肿块型乳腺癌的早期诊断具有重要意义。

目前检查乳腺的方法较多，钼靶X线检查作为乳腺疾病的首选方法,具有诊断准确性高、早期、快速、方便、经济的优点,特别是对钙化敏感,这使得钙化成为乳腺癌极为重要的X线征象。对于非肿块型乳腺癌,X线片中的微钙化常是唯一的恶性征象[1],大约40%～50%的乳腺癌可见微钙化[2]。所谓临床隐性“乳腺癌”有50%～60%可根据钙化而作出诊断[3]。由于有些钙化与其它组织重叠或太小不易在X线片中发现，微钙化显示率的提高对于早期乳腺癌诊断率的提高是至关重要的。

乳腺癌出现钙化可能是由于瘤灶区域局部营养不良、坏死，坏死区内细胞溶解，核酸分解出大量磷酸根，同时局部钙离子增加、碱性磷酸酶增加而导致磷酸钙的钙盐沉着。但是据Ahmed对乳腺癌钙化的超微结构研究发现，钙化在腺样管腔内，由成团的肿瘤细胞引起，呈针尖样，推测钙化为上皮细胞分泌的结果，而不是细胞残片和坏死组织的矿化。

1 钼靶X线表现

1.1 检查技术及方法 乳腺数字化钼靶成像（DM）是一种新兴技术,与传统乳腺X线摄影对比,DM检测各种组织类型的乳腺疾病均有显著优势。数字化乳腺X线摄影检查与传统乳腺摄影相比明显增加了年轻女性乳腺癌的检出率,提高了评估的准确度,具有较高的阳性预测值。DM可用来评估在乳腺癌筛查中出现的所有异常发现。在诊断活动过程中,DM利用软件拷贝显像缩短图像采集时间。

数字化断层乳腺成像（DBT）通过消除重叠组织可以提高组织成像效果,可有效用于乳腺疾病筛查,降低复查率。在乳腺实质组织密度层次的显示方面DBT比DM更有优势,因而可将DBT作为筛查高危乳腺癌的一项常规检查。DBT摄影过程中可放大微小钙化灶,提高微钙化的可见性,很少被漏诊。小钙化灶通常是乳腺导管原位癌的唯一表现,DBT检测微钙化对发现早期乳腺癌和降低乳腺癌死亡率有重要意义。

1.2 靶X线表现

1.2.1 恶性钙化特点 钙化形态以多样性并存为主，包括蠕虫样、泥沙样、杆状等。钙化间密度多不均匀，分布直径大多超过3cm，钙化灶数目多超过15枚，可伴有肿块、结构扭曲、毛刺征等其它恶性征象。

钙化可位于瘤体坏死区或周围结缔组织内。钙化位于病变内者多见。一般认为当钙化呈细沙样,且出现在肿块内外时,微小钙化数目＞20颗/cm2,大小不等,密度不均,恶性率显著提高[4-5]。在一定容积范围内钙化点出现越多，恶性可能越大。不伴肿块的钙化，经病理证实多为原位癌或导管内癌。

靶X线表现为特征性管状、长柱状及分枝状钙化多为粉刺状癌。病变发生在导管内皮细胞，生长并占满整个管腔，中央坏死发生钙化。

靶X线表现为点状，直径小于0.5mm，形态不规则，大小不等多为筛状和微小乳头状导管原位癌，钙化是分泌物淤积在囊泡和裂隙间或沉积于导管内乳头状突起之间形成。

微小钙化亦可见于乳癌的复发病灶，在Stom per系列中43%的复发是以钙化形式发现的。所以X线可用于乳腺癌术后监测。

1.2.2 良性钙化特点 良性钙化分类：（1）粗大钙化，多见于纤维腺瘤。（2）环形钙化，提示良性病变，不会出现在恶性病变内。（3）线状钙化，多见于动脉管壁及乳腺管管壁。（4）树枝状钙化，多见于纤维腺瘤和囊肿。（5）棍棒状钙化，可发生于导管癌及导管上皮增生。（6）弥漫性微粒钙化，如为双侧性钙化颗粒密度较低，呈圆形，大小直径约0.5mm左右，有可能是硬化性小叶增生或纤维性小叶增生。

靶X线显示更粗糙的斑块状、角状钙化，形成原因多为营养不良、瘢痕的发展和切口下受扰乱的皮下组织所形成，钼靶X线摄影切线位可以显示其位置的表浅性。有时有营养不良性钙化可能为术后纤维化所致，但仍需活检以除外恶性。

硅胶假体植入后也可以发生钙化，包囊内可见斑片状钙化。植入物破裂或注入游离硅胶后硅肉芽肿内可产生中间透明的蛋壳样钙化。

2 非肿块型乳腺癌的钙化与分子生物学的相关性

2.1 近年来,许多研究发现乳腺癌的发生、发展过程中大多伴随基因的异常表达。多数研究结果支持乳腺癌与基因学之间的相关性。在与乳腺癌有关的多项免疫组化指标中,人类生长上皮因子受体-2（C-erbB-2）基因可作为独立评估乳腺癌恶性生物学行为及预后的指标[6]。目前,越来越多的乳腺癌患者开始接受保乳手术,故对发生浸润性乳腺癌的危险性、早期乳腺癌的局部复发以及C-erbB-2过度表达进行评估非常重要[6]。C-erbB-2基因编码185ku氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白,其结构与表皮生长因子受体（EGFR）有高度的同源性。C-erbB-2在乳腺癌中的表达约20%～30%,其高表达与基因的扩增密度相关[7]；C-erbB-2在乳腺癌中的扩增和过度表达是患者预后不良的指征,且该类肿瘤对激素治疗反应差,而且C-erbB-2高表达提示肿瘤的高浸润性和转移性[8]；因此治疗前对C-erbB-2表达水平的判断非常重要。Evans等[9]研究126例乳腺导管原位癌（ductal carcinom a in situ,DCIS）,发现c-erbB-2阳性和c-erbB-2阴性病灶的X线显著不同,导管状、杵状或腺泡状钙化常见于c-erbB-2癌基因的过度表达；而当c-erbB-2不表达时，X线表现大多无钙化。

2.2 近年来，探讨肿瘤分子生物学与影像表现之间关系的研究已成为影像学研究的一个重要方向,乳腺钼靶X线摄影是目前乳腺癌诊断的首选检查方法，乳腺癌影像学表现与组织病理学、分子生物学之间存在一定的相关性[10]。

3 乳腺癌微创活检术

美国强生公司生产的麦默通乳腺微创旋切系统（Vaccum Assisted Mammotome Biopsy System，真空辅助抽吸旋切装置）由8G、11G、14G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件组成。高频B超系统。它用于乳腺微创活检的新技术,同时其特殊的真空负压吸引装置和旋切系统可施行乳腺肿瘤微创切除术。目前，我国在很多大城市的医院都已经有广泛的应用,但主要应用于乳腺良性的切除[11-12]。在恶性肿瘤治疗方面,麦默通旋切系统主要应用于活检方面[13],麦默通旋切系统在良性肿瘤的切除和恶性肿瘤的活检方面的效果都已经得到肯定[14-15]。

DIAZ等[16]在综述研究中空心针活检的恶性肿瘤针道种植发生率达到32%,但在接受系统性治疗后,局部复发并未见有明显的增加,并且初步认为针道种植和人体免疫系统攻击孤立肿瘤细胞和术后放疗有关。KNIGHT等[17]对多例空心针活检后进行保乳手术的乳腺癌患者进行对比统计,结果局部复发率无统计学差异。

4 钙化与预后

目前乳腺癌钙化征象与乳腺癌患者预后的关系尚无统一意见,Peacock等[18]（认为微小＜15mm）浸润性乳腺癌的钙化与乳腺癌患者预后有关。非肿块型乳腺癌患者恶性钙化伴c-erbB-2癌基因的过度表达折预后不良。James等[19]则认为浸润性微小乳腺癌的钙化与乳腺癌患者预后无关。

5 小结

红外线、B超及MR I对于钙化的敏感性均较低，所以非肿块型乳腺癌的早期诊断主要依赖X线特征性表现——钙化。钼靶摄影可发现微钙化，可利用麦默通系统行微创活检术，行病理检查，这对于非肿块型乳腺癌的早期诊断至关重要。钙化与癌基因c-erbB-2及P53的过度表达有明显相关性，所以非肿块型乳腺癌检查首选钼靶X线，能明显提高诊断正确率，保证女性健康。

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