张宗礼教授治疗IgA肾病经验

，兴坤，指导：宗礼

(南开医院 肾内科，天津 300100)

IgA肾病是肾活检组织免疫荧光检查显示有大量以IgA为主的循环免疫复合物沉积在肾小球系膜区，以肾小球系膜增生为基本组织学改变的一种原发性肾小球疾病。其临床特点以血尿为主，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损，是导致终末期肾脏病的常见的原发性肾小球疾病之一，在我国占肾活检患者的40.0%～47.2%[1]。发病后每10年约有20%进入慢性肾衰竭期，是我国慢性维持性透析患者的首位原发疾病[2]。IgA肾病的确切发病机理尚未完全清楚，至今仍缺乏行之有效的治疗药物，目前西医治疗一般主张采取综合性的防治措施，如饮食的控制、控制高血压、防治感染、避免应用肾损害的药物等。近年来，中医药对本病证治规律的研究日益引起人们的重视，笔者有幸侍诊张宗礼教授，见其运用中医药辨证施治本病，疗效显著，现介绍如下。

1 疏风利咽

IgA肾病有反复发作的特点，在发作前多感受风热外邪或湿热毒邪，而发呼吸道或皮肤感染，病在上焦，以风热毒邪为主因。中医认为，风热毒邪从外而侵，客于咽喉，蕴于肌肤，致火热炽盛，燔灼脉络；或袭肺脏，母病及子，邪热入肾。病位在上焦肺系，风热疮毒内蕴，以咽喉赤肿，乳蛾肿大，皮肤脓疮，恶寒发热，全身酸楚不适，咳嗽，小便灼热，色鲜红，舌红苔薄黄，脉浮或浮数。有研究显示，扁桃体摘除可降低一些IgA肾病患者的血清IgA和黏膜分泌型IgA水平，在一定程度上能改善尿检异常，维持稳定的肾功能[3]。治宜疏风清热，利咽解毒，凉血止血。方用银翘散、小蓟饮子加减。方药：金银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、玄参、薄荷、桔梗、白茅根、小蓟、藕节、生地黄等。

2 清热利湿解毒

IgA肾病主要是由于先天禀赋不足，风湿热毒邪侵袭而发病。肾气不足，正气虚弱，风热易袭肺卫，循经易肾；又现人多肥甘厚味，劳行甚乏，气机郁滞，脾失健运，湿瘀内生，郁久蕴热，而湿热内生；从而内外之热相搏，热毒燔灼肾络，血渗于尿中而见血尿。现代研究表明,湿热毒邪是影响肾小球疾病病程的主要病理因素，湿热影响IgA肾病的预后及转归，而湿热病理的基础是免疫反应，湿热可能标志细胞因子及炎症介质的活跃，在疾病的始发阶段是免疫复合物在肾脏不断沉积，直接损害肾小球，在此基础上，通过细胞因子及炎症介质的参与，最终导致肾小球损伤和产生临床症状[4]。故在急性发作期以清热利湿解毒为基本原则，旨在清解上、中、下三焦的湿热毒邪，控制炎症反应，达到截流澄源的目的。常选用大柴胡汤、八正散等为主方，临床随症加减。

3 补肾活血

五脏之伤，究必及肾，阳不化气，气行无力，津液不畅壅滞，气滞血瘀，《读医随笔·虚实补泻论》：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”；阴虚燥热煎熬津液，津亏液少，势必不能载血循经畅行，血壅成瘀；阳气不足，温煦不利，寒邪内生，寒性收引，凝滞而成血瘀。《灵枢·痛疽》曰：“寒客于经脉之中则血泣，血泣则不通”。血瘀一成，阻滞气机影响水谷精微和津液输布，湿邪乃盛；又因瘀血化热，热伤气阴，使瘀血更甚，湿热瘀结，日久化毒，毒伤肾络，久病入络，肾之络脉“微型徵瘕”形成。脏腑虚损，气机失调，血脉不利，壅滞成瘀。长期的临床研究发现，不同的致病因子所导致的不同疾病，发展到某一阶段，都会出现相同的病理改变，即“肾虚血瘀、浊毒内停”。其为各类疾病的非特异性表现，即疾病的共性，同样也是病理基础。《先醒斋医学广笔记》提出治血二法，第一法即“宜行血不宜止血”“行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病曰瘤矣”。唐容川的《血证论》提出通治血证之大纲有四，其中以消瘀为第二法，即“以祛瘀为治血之要法，”既使由其他原因引起的出血，在治本的同时，也要适当配伍化瘀之品，以防止血留瘀，变生他患，提出了化瘀为治疗血证的重要法则。临床多补肾活血与止血药物并用，不能一味止血。

4 疏利肝胆，调畅气机

中医认为肝主疏泄，调畅一身气机，少阳气机之枢纽，三焦气机之枢道，少阳三焦枢机不利，脾失升清降浊之力，塞肺宣发肃降之通路，气机不畅，气血不常，而使水湿浊热等邪气内壅，久之湿热瘀血等标实之证形成。疏利三焦气机，使内外宣通，上下条达，气机得以枢转，气血津液运行恢复正常，则清气得以上升，浊邪得以下降，精微得以封藏。且现代研究证实肝脏在IgA肾病发病中起着重要作用，往往先有肝脏内IgA的沉积，而后才有肾小球内IgA的沉积，肝脏清除功能受损能导致IgA肾病[5-6]。临床常以柴玉平肝汤加减，多选用柴胡、陈皮、白芍、川芎、栀子、枳壳、瞿麦等，每每疏肝利胆，调畅三焦气机。

5 辨病与辨证相结合

在临床过程中，张宗礼教授重视辨病与辨证的结合，中医根据本病的临床表现，以反复发作肉眼血尿、镜下血尿为主的归于尿血范畴；以水肿、蛋白尿为主要临床表现时，归于水肿范畴；当发展到肾功能不全尿毒症时，归于虚劳、关格、癃闭等病证范畴。遵循实验检验客观依据，并结合肾穿刺病理结果上述各法各有侧重。因人因时因地因证候之转变灵活用药，病证结合，同病异治与异病同治的运用，整体观指导临床，往往收到意想不到的疗效。

《医学心悟》：“肾气虚，补肾之中必兼利水。盖肾经有二窍，溺窍开，则精窍闭也。”邪实郁遏正气，平补固本，利湿祛浊，祛邪使邪得以有出路，气机以有运行之路，辅以扶正气，则邪祛正安，脏腑气机调畅亦趋阴平阳秘，恢复脏腑生理功能。IgA肾病的发病、病情反复，常与呼吸道、皮肤脓疮、胃肠道感染等各种感染密切相关，急则治标，祛邪扶正，邪祛正复。

[1]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2009:993.

[2]卫生部国际交流与合作中心.重视IgA肾病早期诊断和治疗[J].中国医学论坛报,2006,32(42):9-10.

[3]王志斌.腭扁桃体免疫学异常与IgA肾病[J].国外医学:耳鼻咽喉科学分册,1997,21(5):275.

[4]阮诗玮,郑敏麟,王智,等.IgA肾病湿热证与肾穿刺活检病理组织关系的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(10):583-584.

[5]董小黎,郑国芬,吴智敏.实验性IgA肾病的肝脏改变[J].首都医学院学报,1990,1(3):203-205.

[6]章友康,王海燕.肝脏与IgA肾病的关系及其机制的探讨[J].北京医科大学学报,1988,20(4):257-260.