胆道镜下胆总管切开取石手术临床观察

叶小勇 周文星 吕传新

胆道窥镜是一种直视下观察胆管、肝管、处理病变的特制的器械，由于其装配有CCD质量的光学组件，成像质量高，可在胆道手术中或胆道术后带有“T”管者中直视胆道内部情况，向上可以看到肝内胆道深达III、IV级的胆管，向下可见到胆总管下部十二指肠乳头，甚至十二指肠内，并能直接看到胆管里的黏膜是否充血、水肿、糜烂及胆石的形状、颜色、大小、数目及是否嵌顿，还可区分胆道中的血块、气泡、息肉及蛔虫，取活检作病理检查，可做胆道疾病的诊断和治疗。我院自2008年1月～2011年1月对30例胆总管结石患者采用胆道镜下胆总管取石，效果明显，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我院2008年1月～2011年1月间收治胆总管结石患者30例，其中男19例，女11例；年龄27～76岁，平均（45.3±2.8）岁。术前经B超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）临床确诊为胆道结石，其中胆总管结石数21例，患者既有胆道手术史6例。

1.2 方法

患者入院后，进行传统常规手术探查后，首先切开胆总管前壁进行切开，利用常规器械行手术，确认取石完全并胆道畅通，采用胆总管切开后置入胆道镜探查胆总管全程。探查过程采用首先观察肝总管及左右肝管，接着向下探查全程胆总管全程。探查过程中如发现残余结石，可采用网篮取石或导向钳夹法取出，对部分取出困难结石，可采用胆道镜将其推向肠腔。对本组患者术后2周行T管造影，对发现结石的患者继续行胆道镜取石术。

2 结果

本组30例患者经常规一般检查取石术后，取净17例，占56.7%；利用胆道镜检查发现残余结石13例，占43.3%；胆道镜检查取石术后，经T管造影发现残余结石2例，继续行胆道镜取石术。本组患者未发生胆道出血、胆漏、腹腔出血与胰腺炎等其他并发症。

3 讨论

在上世纪80年代以前，胆结石治疗通常采用开腹胆囊切除，如果存在胆总管结石则进行胆总管探查，由于胆总管探查检出率较低，术后一次性胆石清除率不高，手术并发症与病死率较高。随着胆道镜设备和技术不断提高，胆道镜下取石术成为临床诊断和治疗的新选择。

胆道镜能直视胆管内部，任意弯曲，配合器械或网篮取石，容易取净。同时，可以避免传统取石对胆道副损伤的发生(胆管损伤出血、狭窄甚至穿孔等)，且术中胆道镜应用能判断胆管有无狭窄，了解胆管狭窄程度及类型，对狭窄处予以扩张，或置支撑管治疗。胆道镜具有直视观察并可直视下对胆道内肿物进行活检的优点，使胆管炎症、肿物、畸形等疾病术中得以确诊及鉴别，减少对胆管肿瘤的漏诊漏治[1]。

术中胆道镜有利于肝胆胰疾患术式的选择[2]。一般病例术中取净结石，无需做肝内胆管广泛切开取石，可简单放置T管引流。如果复发性结石病例或镜下检查见“彗星征”多，以及肝内胆管有变形者，估计结石易复发，应行改良性胆肠吻合，留置皮下空场盲袢为日后复发结石治疗提供通道。左肝管结石密集或左肝外叶萎缩、纤维化则果断行左外叶切除术；或根据肝内结石的分布范围决定肝切除的范围，结合胆道镜取石术。术中通过胆道镜观察Oddi氏括约肌功能，合理选择胆肠内引流术，严格把握胆肠内引流术指征。

在熟练操作情况下，纤维胆道镜术中检查，一般10min左右可完成，除偶尔有转氨酶及尿淀粉酶升高外，无其他因镜检所致的重要并发症发生。故我们认为在胆总管探查术中应常规使用胆道镜。

胆总管结石的情况较复杂，且术中取石技术要求高，术前应该做出B超及MRCP等全面的检查，对患者胆道解剖结构有充分的了解[3]。对于合并急性胆管炎、胆总管结石嵌顿以及胆总管太细的患者不宜行此手术。

本组30例患者中，常规检查取石取净17例，取净率56.7%；结石残余13例，残余率43.3%，经胆道镜取石后，取净11例，2例患者残留，残留率6.67%，胆道镜探查后结石残余率显著降低，明显提高患者被再次取石的几率，减轻患者负担。

随着微创技术的成熟应用，胆总管结石亦可不需开腹就能解决，腹腔镜下可以同时切除胆囊和切开胆管取石，创伤小、恢复快、术后疼痛轻、手术安全和并发症少，但是对技术要求较高，需要扎实的腹腔镜技术[4]。腹腔镜手术具有安全可靠、视野广阔、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、没有明显手术瘢痕等优点，越来越多外科医生和患者接受了这一全新的术式。

[1]王正兵，钱建军，王声球.术中胆道镜技术对胆道探查术中选择胆道引流方式的作用[J].中国内镜杂志，2004，10(9):73-75.

[2]张新俊，孙志为，王峻峰.胆道镜应用对肝胆胰术式选择的影响[J].中国内镜杂志，2005，11(6):575-577.

[3]周立.肝部分切除结合胆道镜治疗肝内胆管结石临床分析[J].中华全科医学，2009，7(9):950-951.

[4]Bashilov VP，Brekhov EI，Malov I，et al.Comparative analysis of different methods in the treatment of patients with acute calculous cholecystitis and choledocholithiasis[J].Khirurgiia(Mosk)，2005，17(10)：40-45.