引入循证方法对社区流动人口结核病患者的护理干预

2011-04-01李佩竹谭守勇陶曙刘健雄黎意芬林茵陈其琛陈绮美宋涛张克迅

当代医学 2011年20期

李佩竹谭守勇陶曙刘健雄黎意芬林茵陈其琛陈绮美宋涛张克迅

结核病的流行仍然是一个全球性的公共卫生问题和严重的社会问题。流动人口是结核病扩散和爆发的主要原因之一，流动人口结核病是我国结核病控制的新焦点[1]。

循证护理是护理人员在护理实践中运用现有最新的科学证据，联系患者的实际问题，对患者实施最佳的护理[2]。流动人口结核病人是一个特殊的群体，由于流动人口结核病患者对疾病的认知水平低，健康观念差，居住不固定，以及经济收入低下，无基本的医疗保障，遵医行为及对治疗决心相对较差，怕受歧视，不敢治疗，以致不得不看病时才就诊，因此，往往病情较重、传染性较强，对常住人口的健康造成极大的威胁[3]。鉴于此，我院成立循证护理课题小组，针对流动人口肺结核患者的特殊问题，将循证护理方法应用于本组患者，为今后这类患者的护理干预提供科学的依据。

1 临床资料

2010年8月～2010年11月在胸科医院第二门诊部登记管理痰菌阳性的全部患者，将流动人口100例纳入为循证护理组，符合疗效评价指标共88例（完成治疗方案）。

2 循证护理方法

2.1 成立循证护理小组循证护理小组由10人组成，定期组织。

2.2 提出问题根据问卷调查、访谈及家访，在患者和家属反馈的情况中，把对患者健康影响问题作为研究题目，确定护理问题为社区流动人口结核病患者管治问题，影响管治因素主要包括：(1)文化程度低，健康观念差对结核病危害性认识不足，不按医嘱治疗，甚至拒绝治疗；(2)流散外地、居无定所，流动性大，无法坚持治疗；(3)工作和生活条件差，怕受歧视，不敢治疗；(4)经济收入低，无钱看病[4]。

2.3 循证检索包括计算机检索和手工检索：我们以“流动（外来）人口”、“肺结核”、“健康教育”、“治疗管理”、“依从性”、“发现就诊”等为检索词,电子检索了中国生物医学期刊论文、CHKD期刊全文数据库、中国生物医学学位论文及会议论文数据库、报纸论文数据库；手工检索相关的杂志和参考文献等[5]。纳入1998～2010年发表的关于流动人口结核病治疗、管理、护理干预的文献共207篇。

2.4 系统评价

2.4.1 按照文献纳入标准随机或半随机对照试验，良好的非随机对照试验，大样本无对照临床试验，排除不科学、不严谨及重复的文献。最后共获取到符合纳入标准的已发表文献137篇，通过查看全文，最后评价为1级证据9篇，2～3级15篇，4～5级113篇（见附表）。评价者参照Cochrane系统评价员手册所表述的质量评价标准，评价纳入研究文献的质量，对资料进行了提取，分析各试验干预措施的差异，当资料允许时计算出合并结果。其主要的护理干预证据包括：①流动人口的健康促进，社区参与实施对患者结核病知识、态度及行为干预，高危人群的强化干预。②提供激励机制，落实第五轮全球基金结核项目在提供常规免费诊疗的基础上，对流动人口额外提供交通费补助和营养费补助，以改善病人的经济条件，提高病人诊疗的依从性。③跨区域转诊追踪，强化了患者与转入地的沟通和追踪[6]。

2.4.2 干预措施的效果评价纳入的24篇文献[7]报告，采取不同干预措施后流动人口结核病人的生存质量、结核病知识知晓率、结核病发现率、治疗依从性、治愈率均有所提高，可达到与常住人口同样的治疗效果，城市结核病DOTS策略得到完善和扩展[8]。

2.5 应用过程根据证据的观点及系统评价的结果，结合调查问卷情况，家庭访视及患者一般情况测定，按照患者的特点划分成各种类别进行针对性护理干预[9]。与病人所在社区的结防医护人员加强联系，使其协同参与流动人口的督导管理[10]。

第1类患者共59例，其中男性患者37例，女性患者22例，年龄在40岁以下患者36例，40岁以上患者23例，小学或文盲的患者18例，初中水平的患者是41例。第1类患者的共同特征是文化程度低，健康观念差，对结核病危害性认识不足，不肯按医嘱治疗，甚至拒绝治疗。在护理干预过程中，重点应放在其健康促进方面。按刘丽红[1]研究为社区实施对患者结核病知识、态度及行为干预，高危人群的强化干预；茅蓉[6]发放健康教育处方及宣传小册子，张贴宣传画,播放录像,对其进行一对一的用药、饮食、卫生习惯及心理指导,开通了电话咨询热线,并建立了健康档案,每月采取家访、电话联系等形式,用通俗易懂的语言、耐心细致的态度对患者进行有针对性的循环互动式的健康教育。

第2类患者共70例，其中男性患者51例，女性患者19例，年龄在40岁以下患者43例，40岁以上患者27例，经济收入在12000元/a以下的患者28例，在12000～18000元/a的患者42例。第2类患者的共同特征是经济收入低、生活条件差、无钱看病、怕受歧视、存在焦虑等心理障碍，不敢治疗。这些患者在护理干预时，除按第1类患者那样进行护理外，更要重点介绍国家对流动人口结核病治疗的免费政策。重视心理与情感反应对疾病的发展与转归的影响，关怀、体贴患者，与其建立互相信任和社会支持系统。第五轮全球基金结核项目在提供常规免费诊疗的基础上，对流动人口额外提供交通费补助和营养费补助，用以改善病人的经济条件[11]。这对提高病人诊疗的依从性，安心接受治疗有很大的帮助。

第3类患者共63例，其中男性患者47例，女性患者16例，年龄在40岁以下患者35例，40岁以上患者28例，无工作的患者8例，无不固定工作的患者20例，农民及农民工患者35例。第3类患者的共同特征是常流散于外地，居所及工作均存在不确定因素，流动性大，要坚持规律治疗有很大的难度，对此类病人应实施跨区域转诊和追踪管理[12]。按王健和高翠南[3,7]的研究均在第五轮中国全球基金结核病项目的基础上进行细化，其步骤都是强化患者与转入地的沟通和追踪：（1）专人负责跨区域转诊管理；（2）制定了患者跨区域温馨告知书、首诊宣教要点等，强调连续规律治疗的重要性、尽量在居住地完成治疗，转出要提前告知医生，转出后定期追踪到位情况；（3）明确了与转入地联系的时间频率（疗程内2、5、6及8月末）及沟通的要点，强调及时反馈和坚持原治疗方案；（4）主动联系转出患者，给予正确引导，进行跨区域治疗管理的健康教育，重点关注高危、脆弱、特殊人群及依从性差的患者跨区域后续治疗管理[13]。

3 结果

证护理组的患者经过6～9个月的循证护理干预，100%患者接受治疗、91.00%患者能按医嘱规律治疗、90.00%患者按时复查，初治涂阳肺结核病人的2、3月末痰菌阴转率达到了93.00%、治愈率达到了89.77%，对照第五轮中国全球基金结核病项目的要求流动人口达到或接近了户籍人口的管治疗效水平。失败1例，其他8例。

4 讨论

循证护理是整体护理的深化，是临床护理的重要组成部分，尤其对患有慢性疾病的患者更为重要。护理干预使患者的应对方式与服药依从性有所提高，而使临床疗效提高。为此，对本组病人实施循证护理，通过对大量文献、资料进行搜集和系统评价，找出有科学依据的证据，结合个体实际情况，合理应用于每位病人身上，促进病人对护理资源的有效利用，从而得到令人满意的疗效[14]。

事实上，护士的判断力、观察力、理解力、科研能力及工作技能通过循证护理均会提高，这无疑有助于护理人员的继续教育、更新并完善其知识体系。循证护理的实施促使护理人员积极钻研业务，在护理实践中的善于寻找问题，积极查阅科研文献和资料，并从一系列方案中选出最合适于患者的方案来实施护理，使问题得到有效的解决。

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