以心室电风暴为主要临床表现的急性心肌梗死3例报道

江明宏,郭海平,黄 雄,曹雪滨,崔英凯,王裕勤,张 刚

(解放军252医院心血管内科,全军心血管病诊疗中心,河北 保定 071000)

心室电风暴(ventricular electrical stom,VES)[1]是心脏猝死的重要原因,VES又称室速风暴,交感风暴,是指24 h内自发的室速、室颤大于或等于2次,并需要紧急治疗的临床症候群[2],主要见于各种器质性心脏病、非器质性心脏病、医源性(如置入ICD术后)及遗传性心律失常。其来势凶险,瞬息多变,犹如风暴。即便安装埋藏式心脏转复除颤器(ICD)与药物治疗,VES患者2年死亡率仍高达24%～30%。既往研究报道,美托洛尔联合胺碘酮治疗VES有报道[3],但艾司洛尔报道较少。本文报道了静脉注射艾司洛尔控制急性心肌梗死所致交感风暴的持续性发作,获得了良好效果。

1 病例资料

1.1 病例1 患者,男,63岁,主因胸闷7 h,加重3 h于2009年5月5日入院。心电图提示:窦性心律,急性下壁、右室心肌梗死,Ⅲ度房室传导阻滞,心室率35次/分,血压为 70/40 mm Hg。查体:急性病容,心率35～40次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院诊断:冠心病、急性下壁心肌梗死。入院给予溶栓、临时起搏器起搏,间隔9 h后,心电监测突然出现室颤,并给予非同步电除颤1次转复。此后反复室颤,除颤过后自行转复为窦性心律,心电不稳定,行补救性PCI治疗,复查冠状动脉造影:右侧冠状动脉近端100%闭塞,血流TIMI 0级。并于右冠植入4.0 mm×18 mm Firebird-2雷帕霉素支架。期间并在手术当中反复9次出现室颤,先后静推“盐酸利多卡因、胺碘酮”后仍出现室颤,并给予电转复,随即选择艾司洛尔,首先20 mg,1 min内静脉推注,继以 0.05 mg◦kg-1◦min-1;4 min后若疗效理想则继续维持,若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05 mg◦kg-1◦min-1的幅度递增,维持量最大可加至0.3 mg◦kg-1◦min-1。持续泵入3 d,经泵入后心电监测观察1 h后未再出现室速、室颤,Ⅲ度房室传导阻滞消失,间隔2 d后拔除临时起搏器,逐渐加大口服酒石酸美托洛尔药物剂量,未再出现室速、室颤,17 d后出院,院外随访15个月,规律服用酒石酸美托洛尔片,未诉明显不适。

1.2 病例2 患者,男,45岁,主因间断胸闷、咳喘5 d,加重伴烦躁不安、右侧肢体偏瘫5 h于2010年3月7日入院。心电图提示:窦性心动过速,V1-V4弓背向上抬高0.3 mv,头颅、胸部CT:脑梗死,双肺炎症,双侧胸腔积液。入院查体:血压109/77 mm Hg,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音。四肢肌力、肌张力查体不合作。右侧上下肢肌力0级。入院诊断:(1)冠心病。急性前壁心肌梗死(Killip 2级);(2)脑栓塞。8 d后患者突然出现抽搐、意识丧失,心电监测为室颤,并先后给予45次电除颤不能维持窦性心律,先后给予盐酸利多卡因、胺碘酮、安定反复应用均无效,逐渐增大艾司洛尔药物剂量,调整为艾司洛尔20 mg静推,随起始给予艾司洛尔以0.05 mg◦kg-1◦min-1持续泵入(剂量同前),并同时给予盐酸利多卡因、胺碘酮静推,后室颤发作终止,4 d后患者因多器官功能衰竭,家属自动放弃住院后出院。

1.3 病例3 患者,男,76岁,主因间断性胸闷12 h,持续性加重1 h于 2010年9月23日入院。心电图提示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF,V7-V9,V3R-4R ST段弓背向上抬高 0.1～0.5 mv。入院诊断:冠心病、急性下壁心肌梗死。入院后急诊给予行冠状动脉造影术,结果为:右冠远段100%闭塞,血流 TIMI 0级。并于右冠远段-左室后支近段处植入4.0 mm×29 mm Firebird-2雷帕霉素洗脱支架覆盖,支架近段再串联置入4.0 mm×18 mm Firebird-2雷帕霉素洗脱支架,扩张期间患者出现一过性室速,给予泵入“胺碘酮注射液”。患者胸闷症状缓解。术后安返CCU病房。间隔1 h后反复出现室颤,先后给予非同步电除颤11次,后给予镇静、盐酸胺碘酮注射液静推并泵入,艾司洛尔注射液20 mg,1 min内静脉推注,再以0.05 mg◦kg-1◦min-1持续泵入,间隔3 d后未再出现室颤,患者苏醒,逐渐加大口服酒石酸美托洛尔药物剂量,未诉明显不适。

2 讨 论

2006年的室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(AC C/A HA/ESC)指南指出[2],静脉注射β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的惟一有效方法。艾司洛尔(esmolol)作为超短效选择性肾上腺素β1受体阻滞剂,与阿替洛尔、美脱洛尔有相似结构。主要在心肌竞争儿茶酚胺结合位点而抑制β1受体,其分布半衰期仅2 min,消除半衰期约9 min,有起效迅速、半衰期短、不良反应小,其作用可在停药后迅速消失等特点。

本组病例研究表明,艾司洛尔治疗交感风暴,利用其起效快,小于5 min,消除半衰期短约9 min,作用维持时间为10 min后降低,20～30 min作用消失,一旦出现血压下降,即刻调整剂量或停药,作用很快消失。本文3例患者,静脉推注艾司洛尔并持续泵入后,室速、室颤未再发作,有效终止其室速、室颤发作。通过3例应用认为:在使用抗心律失常药物,如利多卡因、胺碘酮无效的情况下,静脉注射β受体阻滞剂,特别是艾司洛尔在出现交感风暴时,及时应用能迅速平息,提高抢救的成功率。

总之,急性心肌梗死并VES是一危重但可救治的临床综合征,在反复电复律/除颤也会疗效不佳,使室速、室颤反复发作,难以控制,电转复可连续进行数十次,甚至无休止的心脏复苏和电转复,根据本文3例的使用经验,认为静脉注射艾司洛尔后即刻产生β受体阻滞作用,并且能很好地终止室速、室颤的发作,主要是因为在VES,此时体内的儿茶酚胺增加100～1000倍,其中2例冠脉造影提示右侧冠脉急性闭塞与交感风暴有关:(1)右侧冠脉急性闭塞与右心缺血、梗死范围较大,进而交感神经过度激活并大量分泌儿茶酚胺类物质,诱发持续、猛烈的交感风暴;(2)由于患者血流动力学极不稳定,加重了脑组织缺血、缺氧,进而中枢性交感神经兴奋,导致了反复持久且不易平息的电风暴[4]。同时艾司洛尔使用可完全逆转Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物的电生理作用,部分消除胺碘酮延长心室复极的作用,不宜选择胺碘酮。

[1]郭成军,吕树铮,张英川,等.心室电风暴的机制与起搏作用的实验观察[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(2):111-116.

[2]Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for managemengt of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/A-merican Heart Association Task Force and the European Society of cardiology Committee for Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiology,2006,48(5):247-346.

[3]陈筱潮,彭健,牛云茜,等.急性冠状动脉综合征心室电风暴3例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(4):317-318.

[4]王明达,张志钢.急性心肌梗死合并心室电风暴1例报道[J].第二军医大学学报,2011,32(1):111-112.