安理申联合美金刚治疗老年性痴呆的疗效

李改丽 汪丙昂 王 建 王晓湘 胡 健 张 汝 (成都军区总医院干部病房，四川 成都 60083)

老年性痴呆是危害老年人健康的常见病，该病不仅给患者带来巨大的精神痛苦，也增加了家庭和社会的经济负担。随着人口老龄化的发展和老年性痴呆的患病率的增加，寻找更为有效的治疗手段是医学界的当务之急。目前临床使用安理申治疗老年性痴呆取得了一定的效果〔1〕，但还不尽如人意。近几年越来越多的循证医学证据显示美金刚可减少兴奋性毒性作用引起的神经元死亡、产生神经保护作用，从而减少中重度老年性痴呆临床症状的恶化。在我国美金刚治疗痴呆的临床资料还需要观察和积累。本研究拟探讨美金刚联合安理申治疗老年性痴呆的疗效及安全性，以期为临床老年性痴呆的治疗寻找新思路。

1 研究对象和方法

1.1 一般资料 病例纳入标准:75岁以上，符合美国精神病学会《精神疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)痴呆诊断标准，简易精神状态量表(MMSE)评分为0～24分，影像学头颅CT正常;男女不限;Hachinski评分＜4分，排除血管性痴呆;汉密尔顿抑郁量表＜17分，排除抑郁症。MMSE评分:满分为30分，文盲得分≤17分为有老年性痴呆，小学文化得分≤20分为有老年性痴呆，中学及以上文化≤24分为有老年性痴呆。所有病例来自两所医院神经内科和老年病科，自2007年10月至2010年3月在门诊求医或住院患者共70例，其中有6例患者MMSE评分＜10分，为中重度患者。70例患者入选试验，治疗并随访24 w，每组都有2例失访。其余的66例患者服药依存性和定期检查均完成较好。

1.2 排除标准 ①急性谵妄状态等意识障碍;②有严重心、肝、肾、血液、内分泌系统等疾病的患者;③癫痫患者;④过敏体质及对盐酸美金刚或安理申过敏者。

1.3 分组 70例患者中男52例，女18例;年龄75～96岁。采用随机化分组表进行分组，分为美金刚联合安理申治疗组(n=35)和安理申治疗组(n=35)(两组分别包括3例中重度患者)。2个组年龄、性别及病情等一般情况无差异。

1.4 治疗方法 ①安理申联合美金刚治疗组:美金刚(易倍申，丹麦灵北药厂，规格10 mg/片)口服，第1周5 mg，1次/d，睡前服用;第2周改为5 mg，早晚各服用1次;第3周改为早晨5 mg、晚上10 mg服用;第4周改为10 mg，早晚各1次。维持该剂量至24 w结束。安理申(盐酸多奈哌齐，苏州卫材制药有限公司生产)治疗，前 4 w 5 mg，1次/d，4 w 后加至10 mg，1次/d，疗程为24 w。②安理申治疗组:安理申(盐酸多奈哌齐，苏州卫材制药有限公司)治疗，前4 w5 mg，1次/d，4 w后加至10 mg，1次/d，疗程为24 w。两组患者其他治疗相同，包括常规用药(肠溶阿司匹林，钙拮抗剂，降脂，降压或降糖，尼莫同等)，服药期间停用其他抗痴呆和促智药。

1.5 观察方法及疗效判定 2组分别在治疗前，治疗后12、24 w进行MMSE量表、ADL量表的测评。治疗前和治疗结束后均检测血常规、肝肾功和心电图。

1.6 统计学方法 所有数据使用SPSS 11.0统计软件进行处理，采用t检验。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者的MMSE、ADL比较 以MMSE评分作为检测工具，认知功能的改善明显好于安理申组(P＜0.05)，见表1，临床观察到对于6例中重度老年性痴呆，联合治疗组MMSE评分的改善相对于安理申组尤为明显，见表2。以ADL评分作为检测工具，行为能力的改善与安理申组无明显差别(P ＞0.05)，见表3。

表1 70例患者治疗前后MMSE的变化(±s)

表1 70例患者治疗前后MMSE的变化(±s)

与安理申治疗组相同时间点比较:1)P＜0.05，下表同

组别 n 治疗前 治疗12 w后 治疗24 w后联合治疗组 35 16.12±3.57 24.09±4.081)23.15±4.021)安理申组35 15.99±3.69 21.23±4.10 20.08±4.03

表2 6例中重度痴呆患者治疗前后MMSE的变化(±s)

表2 6例中重度痴呆患者治疗前后MMSE的变化(±s)

组别 n 治疗前 治疗12 w后 治疗24 w后联合治疗组 3 8.01±1.65 14.08±3.891)15.99±4.031)安理申组3 8.18±1.61 11.73±3.97 12.08±3.99

表3 70例患者治疗前后ADL的变化(±s)

表3 70例患者治疗前后ADL的变化(±s)

组别 n 治疗前 治疗12 w后 治疗24 w后联合治疗组35 17.99±5.47 12.36±5.59 11.99±6.08安理申组35 18.04±5.99 12.65±5.57 12.21±6.01

2.2 不良反应 2组患者治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能指标均无明显变化，其中联合用药组有2例患者早期出现易激惹，均为轻度且均自行缓解。

3 讨论

研究发现老年性痴呆患者乙酰胆碱水平显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱，这种紊乱被认为是记忆障碍和其他认知功能障碍的原因之一〔2〕。使用胆碱酯酶抑制剂是改善胆碱能系统功能的有效方法。安理申能够可逆性、特异性抑制中枢神经系统内乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱，从而增加受体部位的乙酰胆碱含量、改善老年性痴呆的认知功能而很少产生外周不良反应〔1〕。安理申是治疗老年性痴呆的有效药物，而且其有明显的临床安全性和很好的耐受性〔1〕。

老年性痴呆是脑内和认知功能有关的神经元丢失所导致的疾病。而神经元丢失的一个重要原因就是突触间隙存在过多的谷氨酸，使N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体被过度激活，其所控制的离子通道长时间开放，引起钙离子过度内流，使细胞内的酶被激活引起神经元死亡〔3〕。美金刚是一种低亲和力、非竞争性的NMDA受体拮抗剂，可抑制由于NMDA受体受到慢性过度刺激引起的钙离子内流。体外实验证实了盐酸美金刚与NMDA受体的结合作用及神经保护活性〔4〕，而体内实验研究表明盐酸美金刚对实验动物学习记忆功能具有改善作用，对损伤的海马神经元具有保护作用，可以避免由炎症等原因引起的神经元丧失〔5〕。研究表明美金刚是目前唯一被证实治疗中重度老年性痴呆有效的药物，而且它还有较好的安全性和耐受性，和胆碱酯酶抑制剂在体内和体外均无相互作用〔6〕。

本研究结果显示，安理申联合美金刚治疗对老年性痴呆患者的认知功能有明显的改善作用，较单用安理申疗效明显，尤其对于中重度痴呆患者认知功能的改善更为明显;治疗过程中患者的精神行为症状也有明显的改善。但痴呆患者的日常生活能力的改善在两个组之间无明显差异。以上结果提示美金刚对改善痴呆患者的认知功能具有明确的疗效，但对于日常生活能力的改善作用还不是很明确。联合用药的不良反应仅为一过性早期出现易激惹，均为轻度且都可自行缓解。治疗过程中肝肾功能监测未发现明显的不良反应。

安理申和美金刚具有不同的药理作用环节和作用机制，优势互补，相互之间无明显的影响。高龄的老年性痴呆患者往往自理能力极差或者完全缺失，尤其到疾病后期伴随有各种精神神经障碍，对照料者以及家庭造成极大的负担。这两种药物的联合使用可以提高患者的认知能力，更为有效延缓疾病的进展，因而减轻照料者和家庭的负担。当然，本研究样本含量偏少，有待于将来扩大样本量，同时延长观察时间，进一步验证二者联合治疗不同程度的老年性痴呆的疗效和安全性。

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