兔急性多发微小肺血栓栓塞症后血清血栓调节蛋白的变化

李海燕 郑有光 杨晓芬 程维刚 陈丽萍 (洛阳市中心医院呼吸内科，河南 洛阳 471000)

肺动脉多发性微小血栓栓塞是肺血栓栓塞症(PTE)的一种特殊病理类型，其特点发病隐匿、临床表现复杂多样，症状不典型导致漏诊和误诊率极高，严重地影响了患者的治疗和预后。本文利用家兔自体血凝块制备急性多发微小血栓栓塞症模型，通过肺脏解剖和病理证实后，观察在急性PTE早期血栓调节蛋白(TM)的变化及其意义。

1 材料与方法

1.1 动物分组、造模及自体血栓制备 健康中国大耳白兔24只，月龄5～10个月，体重3.0～3.3 kg，雌雄不拘。随机分为对照组和栓塞组，每组均12只。术前从耳缘静脉抽血2 ml，注入无菌瓶内，制备自体血栓，3%异戊巴比妥钠30 mg/kg麻醉(静脉、腹腔各半剂)，将动物仰卧，固定于操作台上，游离股静脉，穿刺插入20号套管针。取家兔耳缘静脉血自然凝固2 h后，将凝血块置于消毒的弯盘中，用手术刀和眼科镊将凝血块切成1～2 mm大小，用灭菌生理盐水反复冲洗后计数，将50个凝血块悬浮于5 ml生理盐水中备用。

1.2 方法

1.2.1 输入自体血栓 将插入股静脉的20号套管针轻柔、快速的向前推进一定程度后固定，用注射器将自体血栓50个注入，并且辅以5 ml生理盐水快速静推。

1.2.2 检测指标 家兔肺栓塞制备后，观察症状及体征，采用ELⅠSA 分别测定肺栓塞前后1、3、6、12、24 h血液中 TM 的变化情况。对照组采用不输入血栓，在股静脉处以相同速度注入相同数量的生理盐水，采血及观察指标与模型组相同。

1.2.3 肺脏病理 过量麻醉处死家兔后，立即解剖肺脏及心脏。迅速用生理盐水反复冲洗后，用10%甲醛液固定，沿肺动脉垂直方向多处取材，脱水，石蜡包埋，病理切片，HE染色。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，数据以±s表示，采用t检验。

2 结果

2.1 症状及体征 注入栓子后10～30 min，肺栓塞组家兔均出现呼吸急促、发绀，2只术后3 d有少量咯血。11只肺栓塞组家兔肺内可闻及干、湿性啰音，余1只无明显体征。

2.2 肺组织病理学观察结果 (1)大体标本观察:肺栓塞组可见肺表面凹凸不平，有点片状出血灶，有明显肺萎陷。病变呈双侧性分布，下肺野病变重于上肺野。正常对照组家兔肺表面光滑均匀，呈淡粉色，未见坏死、出血灶、充血等现象。(2)光镜观察:肺栓塞组肺小动脉血管内可见多量微小血栓，部分可见血管扩张，管壁变薄，栓塞小血管周围可见白细胞灶状浸润伴肺淤血;肺泡和间质内有局灶出血，肺泡周围有大量炎性细胞浸润。正常对照组肺血管未见异常，肺泡和间质未见炎性细胞浸润及出血。肺泡膨胀良好，肺泡壁完整。

2.3 两组间TM的变化情况 见表1。栓塞3 h后，栓塞组TM水平明显增高(P＜0.05)。

表1 两组TM的水平(ng/ml，±s，n=12)

表1 两组TM的水平(ng/ml，±s，n=12)

与对照组比较:1)P＜0.05

组别 栓塞前1 h 栓塞后3 h 栓塞后6 h 栓塞后12 h 栓塞后24 h对照组 7.90±0.50 7.90±0.60 7.60±0.60 7.80±0.60 7.90±0.80栓塞组 8.00±0.80 11.7±1.501)15.5±1.201)19.0±1.801)25.0±2.001)

3 讨论

家兔纤溶系统比狗和猪更接近人的纤溶系统〔1〕，因此本文利用家兔自体血栓股静脉注入法制备的肺微小血栓栓塞模型较其他动物模型更好模拟肺血栓栓塞的自然发病途径及血栓栓塞后的病理生理变化。TM是一种维生素K依赖蛋白质，在体内血管中分布不均匀，肺和胎盘中分布最多，且大部分存在肺微小血管中。较多研究表明，TM作为反映内皮细胞特异性标记物比经典的假血友病因子(vWF)更敏感，成为反映血管内皮损伤的一个非常有价值的指标〔2，3〕。近年来已认识到它在反映血管内皮损伤和疾病严重程度上的意义比其促进蛋白C活化作用有更广泛的临床参考价值。

正常的血管内皮细胞具有薄膜屏障功能，可分泌多种生物活性物质，起到抗栓作用。而在病理条件下，大多从微血管内皮细胞损伤开始，再到血管内皮细胞广泛损伤，并导致严重微循环障碍和血栓性一系列器质性病变。当各种因素引起血管结构完整性破坏时，血管内皮损伤的分子标志物表达增加。本项研究显示PTE兔TM水平均显著高于对照组，且逐渐升高，这与庞宝森〔2〕文献报道一致。TM升高的原因可能是:①TM是由血管内皮细胞合成并附于内皮细胞膜表面的凝血酶受体。它与凝血酶结合后激活蛋白C，形成凝血酶-TM-蛋白C复合物，从而在凝血过程中起重要作用。当微血管内皮细胞受损时TM便从细胞膜中脱落释放到血中使水平增高。②TM表达受多种因素的敏感调控，PTE后受损的血管细胞和激活的局部炎症细胞(白细胞、单核/巨噬细胞等)可释放一系列的细胞因子及其他炎症介质。其中肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(ⅠL-1)、内毒素等会使TM mRNA表达下调，而凝血酶则可以增加TM mRNA和蛋白质的表达水平〔4〕。③内皮受损和血栓形成之间作为互为加重的恶性循环，打破了抗凝-凝血-纤溶之间的平衡状态，从而导致更大范围的血栓形成〔5〕。血浆TM可反映PTE的微血管病变，尤其可反映微血管病变临床表现出现之前的血管内皮损伤情况，为早期判断和预测PTE微血管病变提供了一个敏感的检测指标，同时也提示利用基因工程技术使外源性TM分子在血栓形成高危区高表达可成为血管抗栓治疗的一个新方向。TM与PTE微血管病变严重程度的关系有待于进一步研究。

1 季颖群，高鹤立，张中和，等.家兔自体血凝块制备肺栓塞模型的探讨〔J〕.实验动物科学与管理，2001;18(4):1-4.

2 庞宝森，王 辰，翟振国，等.肺血栓栓塞症患者凝血纤溶系统及肺血管内皮功能的变化〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2005;28(10):714-6.

3 Weiler H，Ⅰsermann BH.Thrombomodulin〔J〕.J Thromb Haemost，2003;1(7):1515-7.

4 戴 毅，陈 开，邹 琳，等.人血栓调节蛋白基因编码片段的克隆及在真核细胞中的表达〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2005;12(6):577-80.

5 李 欣，荆小莉，詹 红，等.可溶性血栓调节蛋白在急性肺栓塞中的作用研究〔J〕.中国医师进修杂志，2006;29(7):24-5.