68例上消化道出血的诊断与治疗

刘丽红

(山东省 宁阳县第一人民医院 271400)

上消化道出血指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰管和胆道的出血，其临床表现为不同程度的呕血和(或)黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭。它是临床常见的急症之一，若抢救不及时可危及生命。近年来治疗该病的新药不断涌现，治疗方法也在不断改进。为探讨上消化道出血原因、治疗药物及其预后等方面的演变过程，对收治的68例次上消化道出血进行回顾性总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组上消化道出血患者68例，男51例(75%)，女17例(25%);年龄16～84岁，平均45岁;既往史:消化性溃疡34例，胃病史8例，胃癌3例，肝硬化9例，既往有消化道出血史者3例，服非甾体类抗炎药者3例，服农药洗胃后出血1例，病史不清7例;发病后入院时间1～42小时。

1.2 临床表现 68例患者均有不同程度的呕血或黑便，上腹部压痛，中度及重度出血者在短期内出现急性周围循环衰竭的表现，有不同程度的眩晕、晕厥、乏力、冷汗、心率加快、面色苍白和血压下降。

1.3 诊断 根据呕血、黑便和周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。全组病例均经胃镜检查确诊。其中，十二指肠球部溃疡23例，胃溃疡11例，复合性溃疡5例，糜烂性胃炎10例，胃癌8例，肝硬化并食管胃底静脉曲张9例，肝硬化胃底静脉曲张并消化性溃疡、出血来自溃疡2例。

1.4 治疗方法 主要是止血，积极补充血容量和原发病的治疗。主要措施是:当病人出血量大时宜禁食;少量出血者可适当冷流质饮食，合理应用止血药，如垂体后叶素、生长抑素、立止血;对食管胃底静脉曲张破裂出血，通过胃镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血，在应用止血剂基础上，给予抗酸、胃黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌药物;休克者给予补充血容量，输血等抗休克措施。经保守治疗24小时后仍出血不止或再次大出血，血压不稳定者，急转外科手术治疗。

2 结果

经过积极补充血容量及采取止血措施后，本组68例患者中66例症状减轻，病情缓解，其中2例食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者因出血量大及再出血死亡。

3 讨论

3.1 出血原因上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。血管异常诊断有时比较困难，值得注意。归纳如下。

3.1.1 消化性溃疡为急性上消化道出血最常见原因，本组溃疡病60.3%，占居首位。急性上消化道出血以男性青年人较多见，出血诱因多与饮酒、劳累、情绪紧张、饮食不当、药物刺激等有关。据国内外文献报道，上消化道出血主要原因为十二指肠球部溃疡。

3.1.2 胃癌 多为中年以上，发病率有日渐增多趋势，但年轻人由胃癌引起的消化道出血的病例也日渐增多。

3.1.3 肝硬化并急性上消化道出血者，并非都是食管胃底静脉破裂出血。有的文献报道约40%病人合并消化性溃疡胃黏膜出血。

3.1.4 非甾体类抗炎药服用非甾体类抗炎药引起的溃疡并由此发生的出血增多。

3.1.5 各种胃炎。

3.1.6 钩虫感染，引起消化道出血也屡见报道。此外，少见的出血原因有胆道出血，Mallory－Weiss综合征等。

3.2 病因诊断 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但诊断出血的原因与部位需要靠器械检查。

3.2.1 临床与实验室检查提示的线索 慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂性出血性胃炎。过去有病毒性肝炎，酗酒并有门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应做进一步检查，以确定病因诊断。此外，对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。

3.2.2 胃镜检查是目前诊断上消化道出血的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查。

3.2.3 X线钡餐检查 主要适用于胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜胃镜检查者;

3.2.4 其他检查选择性动脉造影、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。

出血量的估计:失血量的估计对进一步处理也极为重要。粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上;出现黑便说明每日出血量超过50ml;胃内积血250～300ml以上时可引起呕血;一次出血400ml以下时可不出现全身症状。出血量大、出血速度快者可出现急性周围循环衰竭的表现，故可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。

3.3 主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现，结合患者接受输液与输血后对血压脉搏的恢复与稳定效果综合作出判断。

3.3.1 轻度出血:失血量为400～500ml(10% ～20%)，机体可以完全代偿，并不引起全身症状，无明显临床表现。

3.3.2 中度出血，失血量为800～1000ml(20% ～40%)，通过神经体液调节不能有效维持正常血容量，出现组织器官代偿不全，患者有头晕、乏力、心悸、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉压差变小、尿量减少，血红蛋白下降至80g以下，要补充血容量。

3.3.3 重度贫血，失血量达40%以上(1600ml)，有效循环血量进一步减少，组织器官缺氧进一步加重，患者出现神志淡漠，脉搏细数，血压明显下降，四肢发绀，少尿或无尿，血红蛋白降至80g以下，需要大量补充血容量。

3.4 治疗:上消化道出血病情急、变化快，严重者可危及生命、应争分夺秒，积极抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。

3.4.1 一般急救措施患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及其变化。观察呕血与黑粪情况。必要时行中心静脉压测定。

3.4.2 积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环动衰竭的关键是要输足全血。

3.4.3 止血措施［1］，药物止血，血管加压素，为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。［2］气囊压迫止血经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注入食管囊，压迫食管曲张静脉。应用局限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。［3］内镜治疗 内镜下硬化治疗可有效的控制急性出血;［4］内镜下曲张静脉结扎。

3.4.4 外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时唯有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备做肝移植的患者。此外，针对原发病，给予抗酸、胃黏膜保护剂以及抗幽门螺杆菌药物等，抑制胃酸的分泌对控制和预防胃、十二指肠出血在理论上有很大意义，H2受体拮抗的应用对控制消化性溃疡出血有效，以雷尼替丁为代表，开始以50mg冲击量静脉滴注，然后持续静脉滴注400mg/天，疗程5日。奥美拉唑的效果更好，每次40mg，静脉注射，每12小时1次，连用3日，亦可选用泮托拉唑治疗。急性上消化道出血经积极治疗绝大部分可治愈，但仍有30%－40%病人需要转外科手术治疗或内镜下治疗，对食管、胃底静脉曲张破裂出血，可通过内镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血，一般采用的硬化剂为无水乙醇、鱼肝油酸钠，采用利多卡因、高渗氯化钠液与肾上腺素混合液，效果亦较好。若出血不止，特别是伴有动脉硬化而持续出血或再出血发生率高的老年病人，宜经内镜行高频电凝止血或用激光光凝止血，成功率可达90%以上。急性上消化道大出血的手术指证为:(1)内科积极治疗后24小时出血不止或年龄50岁以上伴有动脉粥样硬化者;(2)出血难以停止，且机体耐受性差，短期内输血1200ml以上，休克不能纠正者;(3)以往曾有多次严重出血，而间隔较短时间后又再次出血;(4)合并溃疡穿孔，幽门梗阻或癌变;(5)门脉高压时，对无昏迷、黄疸、腹水、ALT正常及血清白蛋白30g以上而内科治疗无效者。3.5预后估计据临床资料统计，总的来说，约80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15%～20%患者持续出血或反复出血，而这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。提示预后不不良危险性增高的主要因素有:(1)高龄患者(＞60岁);(2)有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等);(3)本次出血量大或短期内反复出血;(4)特殊病因和部位的出血(如食管胃底静脉曲张破裂出血)。

［1］于皆平，沈志祥，罗和生.2007，实用消化病学(第二版)，科学出版社.

［2］中华内、外科杂志编委会:关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈记要.中华内科杂志，1981;20:114.

［3］尹朝礼等.上消化道出血若干诊断方法的评价.中华内科杂志，1984，23:211.

［4］Fleischer D:Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding.Gastroent 1983，84:538.

［5］Athanasoulis CA:Therapeutic application of angiography.New End Med 1980，302:1117，1174.