颈前路椎间融合钢板固定治疗不稳定Ⅱ型Hangman骨折

黄志明，李高舜，林 晓，王凤双，叶永志，林 斌，毛礼松

既往对于Hangman骨折以非手术治疗为主，我们对2007年3月～2011年3月收治的7例不稳定Ⅱ型Hangman骨折采用前路C2、3椎间融合钢板固定术治疗取得良好临床疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组7例，男性6例，女性1例;年龄25～59岁，平均42岁。道路交通伤5例，坠落伤2例。所有病例伤后均有枕颈部疼痛，活动受限，均无明显的神经损伤症状。骨折类型据Levine-Edwards分型［1］，7例均属Ⅱ型。术前准备:常规X线片、CT检查，必要时MRI检查了解椎间盘损伤情况以及前后纵韧带的完整性。常规行颅骨牵引3～7天，牵引重量2～4kg，根据受伤机制确定牵引角度，并依据X线片复查情况调整牵引。

2 治疗方法 手术采用全麻，所有患者均行前路C2、3椎间盘切除，融合器植入，带锁钢板内固定，因所有患者均无神经损伤表现，故手术方式主要为复位融合术，均未进行减压。患者取仰卧位，肩背部垫高，颈部稍过伸位，以甲状软骨上缘为中点行长约6cm右侧胸锁乳突肌前缘切口，向上牵开颌下腺，颈动脉鞘牵向外侧，气管食管牵向内侧。进入咽后壁，注意钝性分离，避免损伤喉上神经。在两侧颈长肌间隙进入，在椎前正中纵行切开椎前筋膜，即可显露C2、3椎体前面。C型臂X线机定位，应用Caspar撑开器撑开椎间隙，此时骨折多能复位，切除C2、3椎间盘组织，保留骨性终板，植入椎间融合器(Cervios chronOS，synthes公司，瑞士)，并行4孔自锁钢板固定(Vectra，Synthes公司，瑞士)，C型臂X线机透视骨折复位理想，内固定物位置好。缝合切口，常规放置负压引流，颈托外固定。

术后24～48小时拔除引流管，常规使用抗生素5天，地塞米松5mg，1次/d;甘油果糖250ml，1次/d，静滴3天，术后3天颈托外固定下可下床活动，颈托保护8～12周。

3 结果 本组手术时间90～180分钟(平均125分钟)，出血量150～500ml(平均300ml)，无术中并发症。1例术后次日出现轻度呛水表现，可能为喉上神经术中牵拉所致，经对症处理10天后缓解。所有患者伤口均Ⅰ/甲愈合，随访6～15个月(平均9个月)。全部获得骨性愈合，无气管、食管瘘，未见钢板螺钉松动断裂等术后并发症，未诉颈部明显活动受限及不适感。

讨 论

1 Ⅱ型Hangman骨折的治疗方法选择及其依据 目前对不稳定Ⅱ型Hangman骨折是否行手术治疗存在争议，有学者主张应用颅骨牵引和支具外固定，但也有报道部分患者骨折再次脱位和成角复发而被迫行再次牵引及外固定和手术治疗［1］。目前越来越多的学者强调应早期手术稳定以避免外固定治疗周期长，固定不确切，难于保持复位位置，长时间携带难以忍受等缺点，因而建议早期手术治疗［2］。Ⅱ型Hangman骨折的手术治疗方法包括后路、前路和前后路联合手术。后路手术方式仅适用于骨折可完全复位、骨折线垂直的患者，其应用范围有限。此外，由于枢椎的特殊解剖结构及椎动脉的变异，后路螺钉损伤椎动脉和脊髓的风险较大。前路手术方式主要是指在直视下整复移位的椎体，并可切除破裂的椎间盘，进行椎间盘融合钢板固定，重建椎体的序列和稳定性。前路手术目前已被许多学者认为是治疗Ⅱ型Hangman骨折的有效方法［3］。我们对7例采用前路C2、3椎间融合钢板固定术治疗，所有患者术后X线检查复位均满意，全部获得骨性愈合，无内固定松动断裂并发症出现，未诉颈部明显活动受限及不适感。研究表明颈前路钢板技术治疗Ⅱ型Hangman骨折经生物力学测试证实稳定性可靠，是一种理想的固定方法。

高位颈前路手术在显露过程中可能会损伤邻近器官、血管、喉上神经、脊髓及神经根等。但在熟练医生的操作下，前路手术愈合率高，稳定性好，解剖复位重建颈椎生理弧度，避免了保守治疗失败后手术可能带来的意外。

2 手术要点与注意事项 (1)术前不必过于强调牵引至解剖复位。对于大部分Ⅱ型Hangman骨折，牵引往往难以解剖复位，术中麻醉后肌肉松驰、C2、3椎间盘切除、椎间隙撑开及过伸体位均有利于脱位复位。(2)手术难点在于手术显露。该手术入路与下颈椎前路手术入路相似，只是在喉上神经和甲状腺上动脉上方进行，也是从血管鞘与内脏鞘之间进入椎前。对舌骨平面的横行神经血管纤维要注意辨认和保护，对此部位的解剖要适可而止，防止损伤喉上神经内侧支。(3)切除椎间盘减压时要小心，要在直视下操作，同时注意创面止血，保持术野清晰，否则容易造成脊髓损伤。(4)宜选择低切迹、窄宽度、螺钉置入角度范围广的钢板。C2椎体的螺钉置入有时比较困难，这时可将下颌骨向头侧过伸或旋向对侧，有利于螺钉置入。最后必须用C型臂X线机确认钢板螺钉位置正确。

［1］ Vaccaro AR，MadiganL，Bauerle WB，et al．Early halo immobilization of displaced traumatic spondylolisthesis of the axis［J］．Spine，2002，27(20):2229－2233．

［2］ Duggal N，ChamberlainRH，Perez-Garza LE，et al．Hangman＇s fracture:a biomechanical comparison of stabilizationtechniques［J］．Spine，2007，32(2):182 －187．

［3］ XuH，Zhao J，YuanJ，et al．Anterior discectomy and fusionwith internal fixationfor unstable hangman＇s fracture［J］．Int Orthop，2010，34(1):85－88．