交通事故致腹部钝性伤94例临床分析

买买提力，肖开提，吴天山，张 杰，帕尔哈提

我院急救中心2005～2010年收治94例腹部钝性损伤病人，现将诊断与治疗报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性71例，女性23例;年龄6～83岁，平均41岁。腹部闭合性损伤中;道路交通伤有31例为直接撞击，翻车事故24例，轮胎碾压16例，挤压伤23例。创伤后到达医院时间为:≤2小时者21例，≤6小时者25例，≤12小时者17例，≤24小时者31例。来院时休克24例，意识障碍11例，剧烈腹痛36例，呼吸困难17例，血尿6例。单纯腹部损伤16例，胸腹联合伤17例，合并四肢骨折或脱位30例，合并有颅脑损伤12例，脊柱损伤6例，颜面部损伤13例。院内平均术前准备时间为3．2小时。

2 诊断与治疗方法

2．1 诊断方法 详细询问病史、认真体格检查，结合相关的辅助检查及时了解伤情并为积极抢救伤员提供科学依据。(1)实验室检查:本组51例血红蛋白及红细胞降低并白细胞升高，提示可能存在腹腔出血或腹腔感染。尿常规了解泌尿系统损伤，本组9例肾或膀胱损伤。5例胰腺损伤，血、尿以及腹腔穿刺液淀粉酶均增高。(2)腹腔穿刺:本组57例穿刺抽出不凝固血，提示为腹腔内出血;术中证实脾破裂29例，肝破裂14例，胰腺损伤9例，肠系膜血管损伤4例，肾脏损伤1例。41例穿刺出血性混浊液并术中证实为空腔脏器破裂;胃损伤9例，十二指肠损伤3例，小肠损伤11例，结肠损伤9例，膀胱损伤2例。(3)B超检查:本组有42例经超声检查发现肝脾破裂，胰腺损伤3例，肾脏损伤1例，提示有盆、腹腔积液54例。(4)X线及CT检查:本组有28例发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔、肝破裂16例，脾破裂32例，胰腺损伤9例，肾脏损伤4例，后腹膜血肿5例，合并有骨盆骨折、肋骨骨折或血气胸者22例。

2．2 治疗方法 (1)手术治疗:入院后紧急行剖腹探查76例;单纯行肝破裂修补术5例，肝脏部分切除2例，肝破裂修补+小肠破裂修补4例，肝脏修补+结肠造瘘2例，结肠修补3例，脾切除13例，脾切除+结肠造瘘2例，脾切除+小肠部分切除4例，单侧肾脏切除+部分结肠切除1例，脾脏修补+小肠修补5例，胰腺修补3例，胰尾切除+脾切除2例，胰腺部分切除2例，十二指肠修补5例，胃修补4例，胃修补+结肠造瘘2例，肝修补+胃部分切除胃肠吻合1例，肠系膜修补+膀胱破裂修补2例，膀胱+小肠修补3例。肠系膜修补6例，胃修补+脾切除+小肠部分切除3例，胰十二指肠切除并消化道重建2例。(2)非手术治疗:根据病人生命体征平稳，腹痛情况逐渐缓解及相关检查判断脏器损伤情况不十分严重者通过非手术治疗，如绝对卧床、吸氧、补液、输血、止血及抗感染，同时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养并且采用多功能监护仪，严密观察病情变化，随时了解重要脏器功能。非手术治疗包括肝包膜下血肿2例，脾包膜下血肿1例，脾内血肿2例，肾脏挫裂伤3例，腹膜后血肿5例，盆、腹腔积液5例。

3 结果 手术治疗76例，非手术治疗18例好转出院。术中发现单个组织器官损伤43例，2个以上33例。1次手术治疗67例(88．1%)，2次以上手术9例(11．8%)。术后并发症:脾窝脓肿2例，肝下脓肿2例，胆漏3例，十二指肠漏1例，肠瘘2例，术后出血4例，盆、腹腔脓肿2例，切口裂开3例，切口感染5例，肺部感染5例。死亡6例:2例死于术中，1例死于二次术中，3例死于术后多脏器功能衰竭，病死率6．4%。

讨 论

1 早期诊断 (1)腹部损伤时腹痛发生率为95%～100%，除少数患者合并严重脑外伤或已发生休克无法述说病史外，都具有腹痛症状［1］。因此详细询问受伤病史，认真查体和快速进行相关辅助检查是诊断腹部闭合性损伤的关键。要严密观察病人的生命体征变化并及早进行抗休克治疗，为后续的进一步治疗作好充分准备。(2)若病人情况允许，尽快完成必要的辅助检查有利于后期的治疗评估。诊断性腹腔穿刺简便、快速、有效，是判断有无内脏损伤的首选方法，阳性率达90%以上。本组有5例因重度失血性休克而无法行进一步辅助检查确诊，根据穿刺阳性结果急诊行剖腹探查手术发现肝脾破裂。B超诊断对腹部损伤同样有一定的诊断价值，尤其对实质性脏器损伤的分辨率较高，可在床边进行动态检查，对了解危重病人血肿及积液变化、判断病情是否加重或稳定帮助较大。CT检查:(1)高精确地判断实质器官裂伤、血肿;(2)判断损伤的严重程度;(3)判断腹腔内的血块及出血量;(4)提供高度可靠的腹内及腹膜后损伤情况［2］。如果病人情况允许，在短时间内进行增强扫描是针对损伤脏器进行手术治疗和术后恢复期对照观察的重要依据。

2 治疗方法 (1)当腹部闭合性损伤诊断成立，首先确定是否要紧急手术。若腹痛情况逐渐缓解，生命体征平稳，可在监护室严密观察病情变化，随时了解重要脏器功能，不要盲目急于剖腹探查手术，避免不必要的手术对机体带来二次打击。通过给予卧床休息、吸氧、补液、输血、止血及抗感染同时纠正水电解质，酸碱平衡紊乱，加强营养等使部分损伤较轻病人痊愈出院，本组18例通过非手术治疗明显好转。(2)根据上述情况，需要急诊手术的病人，立即进行针对性剖腹探查手术。手术原则是按系统、次序进行，先查肝、脾、膈，后查胃肠;先处理出血性损伤，后处理穿透性损伤;先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。术中探查不能满足于一处伤口的发现而遗漏其它部位或组织器官的损伤，尤其是胃十二指肠后壁、肝脏后缘、膈肌及胰腺等深部组织器官的损伤容易被遗漏，本组3例就有类似情况而接受2次手术。另外根据组织器官的损伤程度与部位做相应的处理是手术的关键。术中仔细探查，止血彻底，避免术后因出血及感染而进行2次手术等再次打击，本组有3例因术后出血而接受2次手术，其中1例死于2次术中，2例死于术后多脏器功能衰竭。肝脏损伤严重时除了修补或部分切除，最好采取胆总管“T”管引流防止术后出现胆漏。本组有2例情况紧急只处理出血，未考虑胆道情况而导致术后胆漏，行2次手术治愈。胰腺损伤要明确主胰管是否损伤而选定修补、部分切除或胰肠吻合等术式。结肠损伤根据破口大小及污染轻重选择修补+小肠远端造口、结肠造口以及结肠部分切除等术式。本组有1例结肠损伤简单行修补，术后出现肠瘘，行多次手术治愈，教训深刻。胃肠损伤同样根据破口大小选择修补或部分切除吻合可治愈。另外术中冲洗腹腔和安置引流管以及抗生素的应用也十分重要，避免术后因引流不畅致盆、腹腔脓肿的形成。关于合并伤的处理，要与专科医师共同协商制定治疗方案，既要对致命伤重点治疗又要对合并伤进行专科治疗，尽可能地减少各种并发症的发生。

［1］ 卢绮萍．腹部损伤的诊治［J］．临床外科杂志，2007，15(11):740－742．

［2］ 黄洁夫．腹部外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:141－142．