76例闭合性腹部损伤非手术治疗的疗效观察

郑 昆，牛玉林，李 昆

本文总结76例腹部闭合伤非手术治疗的临床效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性58例，女性18例;年龄18～56岁，平均32．5岁。致伤原因:道路交通伤35例，挤压伤4例，坠落伤15例，打击伤8例，摔伤10例，爆振伤2例，牛顶伤2例。合并伤:颅脑外伤6例，胸部损伤11例，四肢及骨盆骨折20例，后腹血肿4例。

诊断依据病史、临床资料、腹穿、B超或CT检查。肝损伤根据美国创伤外科学会(AAST)分级标准，Ⅰ级17例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例。脾损伤按第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定的分级标准［1］，Ⅰ级12例，Ⅱ级15例，Ⅲ级3例。经B超或CT检查未见异常，但经微创腹腔置管后有血性或淡血性液体引出而证实有腹腔内脏伤存在，由于未行手术治疗且B超和CT无阳性发现，故虽证实腹腔内脏伤但不能确定损伤部位及程度，本组病例中有14例均属此情况，且第1个24小时引流量＜250ml，并呈逐日递减趋势。

2 治疗方法 微创腹腔置管选用深静脉置管的生物材料导管。穿刺点:脐与髂前上棘连线的中外1/3交点。置入深度10～15cm，根据患者体型适度调整。偶有误入肠管内及置入腹壁，但未造成不良后果。

非手术治疗措施:(1) 用平衡液和全血快速补充血容量;(2)应用促凝药物与抗纤溶药物联用止血，必要时联合促小血管收缩药物;(3)抗生素的选用应以腹腔中有可能存在的细菌为依据，常用的是氨苄青霉素或头孢2代、3代+甲硝唑等;(4)有效胃肠减压可减轻腹膜炎引起的腹胀，减轻腹腔内压力，促进胃肠功能恢复和腹腔内积血的吸收，直至胃肠功能恢复;(5)生长抑素抑制胰腺、胆汁分泌，减少并发症，是非手术治疗胰腺、肝脏及消化道损伤的主要药物;定期作B超、CT随访，如有胰腺肿胀及胰周积液、肝脓肿、肝内血肿、膈下脓肿等并发症，可予B超或CT介导下置管引流及介入栓塞;(6)维持内环境稳定及重要脏器功能;(7)密切观察生命体征，血气分析，动态监测血常规中 Hb及HCT、血生化等实验室指标;(8)营养支持的应用在恢复期尤为重要;(9)做好充分的术前准备，尤其是备血，以便随时行手术治疗。

3 结果 本组76例均采用非手术治疗及微创腹腔置管，其中67例痊愈(占88．15%)，有9例在观察治疗期间出现血流动力学不稳定，腹腔置管出血量增多(＞200ml/h)，腹部体征加重，甚至出现弥漫性腹膜炎，血红蛋白及红细胞压积进行性下降，而中转剖腹，均治愈。术中发现脾脏中央型破裂3例，肠系膜撕裂伤伴活动性出血3例，肝脏破裂(Ⅲ级)2例，迟发性空腔脏器破裂1例。非手术治疗中有5例出现并发症，其中肝脓肿2例，膈下脓肿2例，胆瘘1例，均予经皮穿刺引流获愈。

讨 论

非手术治疗腹部闭合性损伤概念的形成基于:(1)对腹部闭合性损伤的自然转归的深入了解;(2)影像学技术的改善，特别是CT的广泛应用;(3)重症监护技术的广泛应用，能及时、准确、密切地观察病人的血流动力学情况;(4)大量临床经验的积累对某些器官功能结构的重新认识也在非手术治疗观念的形成中起到重要作用。非手术治疗闭合性腹部损伤的适应证:(1)血流动力学稳定或经过复苏治疗血流动力学能够稳定者;Hb＞85g/L且无下降趋势，具备ICU监测观察能力;(2)无腹膜炎体征，腹膜刺激征局限或轻微并排除其他合并伤需手术者，动态观察腹部体征无加重、范围无扩大;(3)肝脾损伤分级为AASTⅠ～Ⅲ级;(4)B超或CT提示为单纯肝脾破裂，如肝脾包膜裂伤、浅表肝脾实质损伤、肝脾边缘损伤等，破裂分级在Ⅰ～Ⅲ级内，并排除了空腔脏器破裂及肾破裂，估计腹腔积血总量≤400～1 000ml，血压不稳定者快速输血输液1 000ml后血流动力学转稳定者;(5)严密观察腹腔置管的引流量，如引流物为血性或淡血性液体或混浊脓性液体，引流量＜150～200ml/h，并逐渐减少甚至停止。

腹腔置管的优点:微创，无需在腹壁切口，避免切口感染，利用其虹吸作用引流效果好，与组织相容性强，不易堵管，操作方便、安全、成功率高，减少并发症如腹腔内感染、黏连的发生，能动态观察出血量及速度，从而做出治疗方案的及时调整。对腹部闭合伤不仅具有诊断价值，因能将腹腔中的炎性介质和细胞因子及胆汁、胃液及毒性渗出液引出体外，故还有一定的治疗价值。

我们发现腹穿抽出不凝血或出现腹膜炎并不是剖腹探查的绝对指征，理由为:腹穿抽出不凝血并不能说明腹内脏器损伤的严重程度，而且腹内少量积血即可造成腹穿阳性。如实质脏器的浅表损伤，大网膜的小血管挫裂伤，肠管及肠系膜的挫伤均会造成腹内积血，然而这些损伤均可通过非手术治疗恢复。故我们总结在非手术处理腹部闭合伤时需注意以下几点:(1)不宜把腹穿阳性作为剖腹探查的绝对指征，要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，尽量降低阴性探查率;(2)严密观察病情并记录，掌握病情的发展情况，注意引流物量及性状的变化;(3)无论病情是否稳定，均需做好手术前的一切准备，避免错过手术时机;(4)当出现休克或休克加重、弥散性腹膜炎、消化道出血时，无论患者一般情况如何，不应保守观望，应积极手术干预;(5)对于有迟发性破裂危险的损伤，观察时间需延长2～4周;(6)避免治疗期间过度用力，如用力咳嗽、排便，因此呼吸道的通畅及胃肠功能的恢复也很重要;(7)尽可能应用微创腹腔置管，既减少病人创伤，又能起到很好的观察和治疗作用。

当然，我们也清楚地认识到，非手术治疗是否能顺利实施，除了与患者伤情有关外，还与医生的临床经验、病情的严密观察有着密切联系，必要时剖腹探查。当有手术指征时，则必须手术［2］。

［1］乔海泉，姜洪池，代文杰．脾损伤新分级的意义［J］．腹部外科，2001，14(4):197 －198．

［2］汪建初，浦涧，张英，等．腹部闭合性损伤的诊断及非手术治疗［J］．创伤外科杂志，2006，8(2):181．