肩关节后脱位3例报告

寸新华，李伟强，鲁 宁，杨 阳

肩关节后脱位在临床少见，且因肩关节后脱位的体征不明显，常规肩关节前后位X线摄片报告常为阴性［1］，因此临床上容易漏诊，其误诊率高达60%～79%［2］，有“诊断陷阱”之称［3］。2006年10月～2010年10月，昆明医学院第二附属医院骨科收治肩关节后脱位3例，报道如下。

临床资料

1 一般资料

男性3例;年龄29～43岁，平均35岁。致伤原因:道路交通伤1例，电击伤1例，癫痫发作致伤1例。左侧2例，右侧1例。其中合并肱骨外科颈骨折1例，肱骨小结节撕脱骨折1例。就诊时间4小时～11天。其中1例伤后仅行肩关节正位片而漏诊，伤后11天来诊，摄肩关节穿胸位片及CT扫描后确诊。

2 症状及体征

患肩饱满，无明显方肩畸形，Dugas征阴性，肩前方略平，喙突明显突出，肩峰较对侧稍突出，后侧隆起，肩胛冈下饱满。上臂疼痛，外旋时更甚，呈前屈、内旋、内收位畸形，外展、外旋明显受限，肩前后压痛;肩关节活动范围外展约15°～20°、上举12°～15°、背伸10°～15°、外旋0°～5°，无血管、神经损伤表现。

3 影像学检查

本组3例均为肩峰下型，X线片显示整个肱骨内旋，外侧缘的肱骨大结节移至正前，肱骨头球面朝向肩后侧，与肩盂重叠部分减小，椭圆形影像破坏，肱骨头与肩峰间隙增宽，失去了平行关系，呈“V”形。进一步CT扫描，显示出肱骨头关节面朝后，且脱出关节盂后缘，其中1例肱骨头凹陷性骨折并与关节盂后缘形成卡压，1例见肱骨外科颈骨折。

4 治疗方法

本组1例经闭和复位成功。1例合并肱骨外科颈骨折者和1例合并肱骨小结节撕脱骨折者，后经闭合复位失败，采用切开复位，钢板及拉力螺钉内固定，异体骨移植充填肱骨头缺损重建关节面。术后将患肩外展、后伸30°轻度外旋位置外展架固定，3周开始肩关节功能锻炼。

结 果

1例闭合复位患者，6个月随访未发现复发性脱位，肩关节无疼痛，活动度良好，X线检查无创伤性关节炎表现，美国加州大学肩关节评分系统(UCLA)评分［4］33分。2例切开复位患者，随访2年无再脱位发生，其中合并肱骨小结节撕脱骨折者，肩关节无疼痛，活动度良好，X线检查无创伤性关节炎表现，UCLA评分30分;合并肱骨外科颈骨折者，肩关节留有一定程度的疼痛，活动受限，X线检查呈创伤性关节炎表现，UCLA评分25分。

讨 论

1 解剖特点

肩关节后脱位是一种少见的肩部损伤，约占肩关节脱位的1%～4%［5］。因为相对于肩关节前方，后方结构由于下列因素的存在要稳定得多:(1)肩峰和肩胛冈在肩关节后方形成骨性阻挡，能有效防止肱骨头向后移位;(2)冈下肌是肩关节后方主要的动力性稳定结构，与前方的肩胛下肌、上方的冈上肌共同维持肩关节后方的稳定;(3)关节盂平面和肩胛骨平面成向前倾斜的45°，使肱骨头不易向后方脱出［6］。

2 临床分型

根据肱骨头脱位后的位置将肩关节后脱位分为3型:(1)盂下型:肱骨头位于关节盂下方;(2)冈下型:肱骨头位于肩胛冈下;(3)肩峰下型:肱骨头仍位于肩峰下，但关节面朝后，位于肩胛盂后方，此类最常见(占后脱位的98%)。Robinson和Aderinto［7］根据有无伴发肱骨近端骨折，将其分为骨折-脱位型(伴发肱骨结节骨折或肱骨解剖颈骨折)和简单脱位型(包括肱骨头的压缩骨折)。其中，简单脱位型又可分为急性后脱位(＜6周)和陈旧性后脱位(＞6周)，常由高能量损伤如车祸、高处坠落，也可见于癫痫发作、电休克治疗过程中。随着糖尿病、乙醇、毒品成瘾的发病率增高，低血糖、乙醇和毒品戒断症状引发的肩关节后脱位呈逐渐增加趋势［8］。由于肩关节后脱位容易漏诊，真实的发生率可能要高于文献报道［9］。

3 损伤机制

肩关节后脱位可由直接或间接暴力引起。直接暴力是从前侧向后直接打击肱骨头，使肱骨头冲破关节囊后壁而滑入肩胛盂后冈下，可伴有肱骨头前侧凹陷骨折或肩胛盂后缘的骨折。间接暴力是指在上肢伸展位、上臂内旋、内收、前屈位摔倒着地时，传导暴力使肱骨头向后脱位［10］。本组1例为直接暴力所致，2例为无直接暴力，双上肢未撑扶及受撞击，双膝跪地瘫倒，其损伤机制多考虑为强壮的内受肌和内旋肌(背阔肌、胸大肌、肩胛下肌以及小圆肌)使肩关节内收、屈曲以及内旋，从而造成肱骨头相对于肩盂发生背侧和后方的移位［11］。

4 临床表现

可发现伤肩肿胀;喙突明显突出;侧面观时，伤肩前后径明显增宽，肩前平坦，肩后部隆起;压痛以肩后部明显，肩胛骨下方可触及肱骨头;患侧上臂呈内收、内旋畸形，肩外旋障碍，外展受限。肩部正位片常提示:肱骨处于内旋位，肱骨颈变短或消失;肱骨头内缘与肩胛盂前缘间隙＞6mm(正常4～6mm);肱骨头肩关节盂的椭圆形重叠影消失;Moloney线中断［12］。由于肩峰下型后脱位最为常见，且肩前后位X线摄片时肱骨头与关节盂及肩峰的大体位置关系仍存在，故摄片报告常为阴性［1］。陈建础［13］提出加摄肩关节腋下位片有助于诊断。必要时作双肩CT扫描即可清楚显示出肱骨头关节面朝后，且脱出关节盂后缘;有时可发现肱骨头凹陷性骨折并与关节盂后缘形成卡压而影响复位，或关节盂后缘的骨折。在肩关节后脱位的诊断中，除常规影像学检查外，MRI被认为在诊断关节盂唇损伤，肩袖撕裂方面有明显的优势［9］。

5 治疗方法

复习文献可知闭合复位方法［14］:患者取坐位，助手站在患者健侧的侧面，用双手分别经前后侧环抱于患侧腋部，并向健侧作牵拉。术者双手握住患肢前臂，使其屈肘90°，在患肩外展60°、前屈和内旋下作持续牵引，并逐渐加大内旋角度，同时完成后伸和内收。在此过程中多有肱骨头复位的弹响感，随后外旋肩关节，固定于外展30°、外旋位。本组患者手法复位失败原因多考虑:相对较硬的关节盂后缘撞击强度相对较低的肱骨头，致肱骨头凹陷性骨折，并与关节盂形成卡压(反Hill-Sachs损伤)［15］及肱骨外科颈骨折后脱位和骨折的相互影响失去了完整可操作的肱骨头的杠杆作用。在肩关节手术入路方面，叶斌等［16－17］认为肩关节外侧入路损伤小，但术野显露范围偏小;后侧入路创伤较大，术野显露较充分，但因三角肌的主要血管和神经由后向前贴于三角肌深面，所以显露因此受限，前内侧入路创伤大，三角肌可以根据显露需要向外侧翻开而不会损伤三角肌的主要血管和神经，术野显露最充分，操作方便。本组2例均采用肩关节后外侧手术入路，采用此手术入路在显露后方关节囊时，术野显露较充分，但在小结节游离骨块及骨折远端复位显露上，其优势不如前内侧入路明显。我们的经验是采用肩关节后外侧手术入路并辅助前内侧小切口以利于脱位及骨折的复位固定，骨折固定后均行异体骨移植充填肱骨头缺损重建关节面，并充分修复肩袖及关节囊重建其后方稳定性。Robinson等［7］推荐对于脱位＜2周，肱骨头缺损＜25%的病例，选用骨移植修复肱骨头的缺损;对于脱位＞2周，肱骨头缺损面积小的病例使用McLaughlin(将肩胛下肌腱转位至肱骨头的缺损处)手术或改良McLaughlin(将小结节截骨转位到肱骨头的缺损处)手术。对于缺损达到40%～50%的病例，使用异体的骨软骨移植修复缺损。

肩关节后方不稳定的诊断基于详细的病史询问，临床工作中的警惕性以及细致周密的临床查体［11］。当患者有明显的外伤史，X线片发现有肩关节间隙狭窄，又没有明显的骨质破坏，要想到肩关节后脱位的可能性，可摄肩关节穿胸位片以助诊，有条件可做CT或MRI检查，使患者及时诊治。

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