超声刀在胸部创伤胸腔镜手术中的应用

李 叙，魏小东，栗兰凯，昌 其，谢 骏，潘 伟

随着电视胸腔镜手术的不断普及，因超声刀具有超强的凝血功能和切割功能，超声刀在胸腔镜中的应用越来越普遍。通过回顾性分析2005年8月～2010年7月使用超声刀经胸腔镜行胸部创伤手术情况，探讨超声刀在胸部创伤胸腔镜手术中的应用效果。

临床资料

1 一般资料

经胸腔镜治疗胸部创伤93例，男性62例，女性31例;年龄19～69岁。致伤原因:道路交通伤58例，高处坠落伤30例，刀刺伤5例。93例中进行性血胸19例，创伤性气胸15例，凝固性血胸53例，心包积液2例，创伤性膈疝4例;合并肋骨骨折72例，多发伤54例，颅脑损伤7例，四肢骨折41例，脊柱骨折10例，腹部损伤3例，骨盆骨折4例。手术时间:伤后1小时～25天，平均伤后9.5天手术。

2 方法

2.1 超声刀设备 由美国强生公司生产，频率55.5Hz，刀头振动幅度50～100μm，有快档、慢档应用途径。

2.2 手术方法 全麻双腔气管插管成功后，取健侧卧位或斜卧位。取腋中线第7或第8肋间做约1.5 cm切口作为镜孔，置入胸腔镜，根据胸腔镜探查情况选择1～2个手术操作切口。对于胸腔内黏连明显、不能完全经胸腔镜操作完成手术者，则辅助3～5cm小切口。胸腔内黏连及组织的分离等均采用超声刀进行切割、止血;对于单纯组织分离，采用快档进行切割，对于有稍粗血管组织分离，采用慢档进行切割。对于较大的肋间血管破裂者均采用经超声刀止血后加用缝扎或钛夹夹闭。对于创伤性气胸者，找到肺破口后以腔内直线性切割缝合器缝闭;对于凝固性血胸者，经胸腔镜分离胸腔内部分黏连后，以卵圆钳将血凝块夹碎后经吸引器吸出。对胸腔黏连不明显者，直接经胸腔镜下超声刀分离胸腔内黏连;如黏连严重、无法暴露胸腔内视野，则辅助小切口，在直视和(或)经胸腔镜光源下以超声刀切割操作去除纤维组织，对肺表面有纤维板形成者，也应去除纤维板，促使肺复张。彻底清除积液，术毕冲洗胸腔。创伤性膈疝者，先于胸腔镜下回纳腹腔内容物，然后观察膈肌有无出血，以超声刀彻底止血后，缝合膈肌。心包积液者于胸腔镜下行开窗引流。

结 果

本组93例手术成功完成。其中有84例经胸腔镜手术，有9例经胸腔镜辅助小切口手术。手术平均时间63分钟，术中平均出血量185ml，术后24小时平均胸腔引流液156ml。术后胸腔闭式引流管置管时间1～6天，平均2.9天，术后复查胸部CT恢复良好，93例全部治愈，无手术死亡，无术中及术后并发症。术后住院时间5～23天，平均12.3天。

讨 论

超声刀并不是通过电能而是通过超声能激发的工具［1］，是一种既能凝固又可切割的机械能手术刀。其工作原理是将电能转化为机械能，带动组织振动，组织细胞内的高频振荡使细胞内蛋白变性，变性的蛋白形成胶状封闭血管达到止血效果。超声刀凝固切割部位的组织温度低于80℃，产热少，组织损失小，不会因热损失传递而损伤周围组织，其无电刀电凝时产生的烟雾及焦痂［2－3］，手术视野较使用电刀者清晰。

胸腔镜手术因具有创伤小、恢复快，在胸部创伤中的应用越来越广泛。在电视胸腔镜手术中使用超声刀，对于较小的血管止血可靠，可以减少出血。有人研究在经胸腔镜肺部分切除术中使用超声刀，可减少出血，促进恢复，认为其在胸腔镜手术中是一个十分有用的工具［4］。在胸腔镜手术中，若使用电刀，则胸腔内易产生烟雾，烟雾较多时影响手术野的清晰度，进行胸腔内操作时有风险，易造成意外损伤，需以吸引器吸尽烟雾后再进行操作，且吸引时有时导致胸腔内负压增加，导致部分肺膨胀，影响手术视野，增加操作难度，延长手术时间。在经胸腔镜行心包积液或缩窄性心包炎心包部分切除术时，使用超声刀较电刀手术时间明显缩短，考虑主要由于超声刀无烟，手术视野清晰，使手术安全，且操作方便［5］。

我们发现，对于经胸腔镜行胸部创伤手术，特别是凝固性血胸者，因胸腔多有黏连，使用电刀分离胸腔内条索黏连时，渗血较多，而使用超声刀分离黏连者，其渗血相对较少。对于黏连组织中血管较丰富者，使用电刀有出血危险，且胸腔镜操作中，若胸腔内出血，控制出血较开胸手术困难;若使用钛夹则导致体内异物残留;使用超声刀操作能够快速有效地控制出血，且减少体内钛夹使用。Molnar等［6］在超声刀外周肺组织活检中比较超声刀与切割缝合器的应用，发现经超声刀行外周肺组织活检手术时间较使用切割缝合器短，而出血及术后引流时间无明显差别。

超声刀对血管的闭合作用，目前认为对较小的血管有效［7］。一般认为对直径＜3mm的血管有效，止血效果确切，但对直径＞3mm的血管，有时闭合不完全或不闭合［8－9］。我们在手术操作中，对于肋间动脉破裂者，单纯用超声刀切割闭合有时不十分牢靠，需加以缝扎或以钛夹夹闭。

［1］Amaral HF.The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):92－99.

［2］Roye GD，Monchik J，Amaral JF.Endoscopic adrenalectomy using ultrasonic cutting and coagulating［J］.Surg Technol Int，2000，9:129－138.

［3］Kwok A，Nevell D，Ferrier A，et al.Comparison of tissue injury between laparosonic coagulating shears and electrosurgical scissors in the sheep model［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8(3):378－384.

［4］Aoki T，Kaseda S.Thoracosopic resection of the lung with the ultrasonic scalpel［J］.Ann Thorac Surg，1999，67(4):1181－1183.

［5］Ohtsuka T，Wolf RK，Wurnig P，et al.Thoracoscopic limited pericardial resection with an ultrasonic scalpel［J］.Ann Thorac Surg，1998，65(3):855－856.

［6］Molnar TF，Benko I，Szanto Z，et al.Lung biopsy using harmonic scalpel:a randomised single institute study［J］.Euro J Cardio-Thoracic Surg，2005，28(4):604－606.

［7］Swanstrom LL，Pennings JL.Laparoscopic control of short gastric vessels［J］.Am Coll Surg，1995，181(14):347－351.

［8］苏华，王永来.超声刀和结扎速血管闭合系统闭合血管的可靠性及组织损伤程度研究［J］.中国内镜杂志，2007，13(5):489－491.

［9］刘博，范钦桥，杨根辉，等.超声刀免钛夹腹腔镜胆囊切除术在有腹部手术史患者中的应用体会［J］.现代医药卫生，2009，25(18):2751－2752.