以腹痛腹泻为主要症状的宫外孕破裂2例报告

张 琳

(淮安市城中社区卫生服务中心 223002)

1 病例资料

1.1 病例1王某，女，39岁，已婚，城镇居民。因腹痛、腹泻1天伴周身乏力而联系本中心社区卫生服务团队前往进行院前救治。询问病史:一天来无明显诱因地发生下腹部持续性钝痛、进行性加剧，大便呈黄色稀糊状至黄色稀水样，一日十余次，无粘冻样脓血便，无不洁饮食史，无外伤史，已上宫内节育环，月经延期20天左右，偶有少许不规则阴道流血。查体:T37.5℃，P110/min，R25/min，BP12/8kPa，面色苍白，痛苦面容，腹部平坦;下腹部有轻度压痛，左侧反跳痛明显;叩及移动性浊音;肠鸣音亢进。急诊腹腔穿刺抽得暗红色不凝血液约5ml，遂作尿HCG试纸检测，结果为阳性。初步拟诊为“子宫外孕破裂伴腹腔内出血”。边输液扩容边急诊转入医院妇产科救治。入院后病情继续加重，腹痛加剧，出现表情淡漠、头晕、胸闷、出汗等症状。查体:BP9/4kPa，腹胀、腹肌稍紧张，全腹压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音。妇检:宫颈着色，举痛，后穹窿饱胀，后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血约4ml。立即手术治疗。术后诊断为:左侧输卵管壶腹部妊娠破裂。经积极救治，患者顺利康复出院。

1.2 病例2于某，女，35岁，已婚，计划生育干部。因饱餐2h后出现下腹持续疼痛，6h后发生腹泻伴周身乏力在全科门诊就诊。询问病史:无急慢性胃肠道病史，已上节育环。大便呈黄色稀水样。平时月经每月推迟10天左右，本次推迟了20天左右后，阴道有少许出血。查体:T37.6℃，P110/min，R24/min，BP12/7kPa，面色苍白，痛苦面容，腹软，右下腹压痛及反跳痛明显，叩及移动性浊音，肠鸣音活跃。实验室检查:Hb50g/L，WBC7.6×109/L，N 0.7;尿HCG阳性。请妇产科医师会诊并作阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血液。诊断为宫外孕破裂。检查过程中虽然同时进行输液扩容、抗休克等治疗，但腹痛继续加重，血压降至9/4kPa。急转妇科立即手术。术中见腹腔内出血约2000ml。术后诊断为右侧输卵管间质部妊娠破裂。入院诊疗顺利，治愈后出院。

2 讨论分析

此2例易被误诊为腹泻病的宫外孕破裂伴大出血的病人，由于转诊、接诊医生的判断准确，抓住了停经之病史，腹痛、阴道流血之症状，血压降低、腹部叩及移动性浊音之体征，腹腔或阴道后穹窿穿刺抽得暗红色不凝血液之检查，尿HCG检验阳性之结果，没有受腹泻症状和已上节育环等情况的干扰，思路清晰，诊断准确，减少了转诊、会诊环节，同时由于情况紧急也省去了X光、B超检查等环节，节约了抢救时间，为患者的成功救治赢得了宝贵的时机。建议在患者生命体征许可的情况下作B超检查仍然是必要的。

宫外孕是危及育龄妇女生命和健康的常见疾病，其预后好坏与是否能早期诊断并及时处理有密切关系。宫外孕由于妊娠部位不同，病理过程不一，以至临床表现多样，除典型病例外，很易与其他疾病相混淆，增加了诊断的难度。不同疾病可有类似症状，同一疾病又有不同的表现。此2例宫外孕破裂的共同特点:都是以腹痛腹泻为首发症状，腹泻的原因为腹腔内出血刺激肠管，使肠蠕动加快而致，但大多数宫外孕破裂出血患者无此症状，度为个体差异。不同点:病例1无明显诱因地发生腹痛腹泻;病例2有饱餐之诱因发生腹痛腹泻。这些都是胃肠道疾病的常见症状，极易给患者及医生都造成错觉，延误诊断和救治，甚至于造成生命危险。

医务人员只要重视全面地询问病史，掌握各种疾病的症状和体征特点，特别是应善于掌握育龄妇女月经末次来潮量少或停经后有急性腹痛、反跳痛，首先就应考虑宫外孕的可能性，结合辅助检查，及早做后穹窿穿刺，明确诊断，减少误诊。诊疗中还需与宫内早孕先兆流产、子宫内早孕、月经不调、急性消化系统疾病、急性阑尾炎、急性附件炎等相鉴别。

3 宫外孕诊断中应注意的问题

3.1 宫外孕的诊断和治疗关键在一个“早”字，这对保护患者生命安全至关重要。误诊误治是子宫外孕患者死亡的主要原因。

3.2 全科医生、特别是院前急救医生和急诊科医生均应提高对不典型异位妊娠的认识。异位妊娠的典型症状并不经常出现。因此，不典型病例的诊断就会有一定困难，尤其是当妊娠囊还未发生破裂、内出血症状不明显 ，或仅有停经、反复少量阴道流血历时较长患者 ，易被患者自己忽视而延迟就诊，或被门诊医生误诊。因此 ，凡存在发生异位妊娠的高危因素 ，如有附件炎、盆腔炎、盆腔手术、既往不孕、放置宫内节育器后、产后或流产后感染史、激素治疗、做过试管婴儿及少数单纯全子宫切除术者，出现腹痛、阴道不规则流血时，应高度重视。对育龄妇女平时月经一贯正常而出现停经或阴道不规则流血伴下腹痛者 ，应考虑异位妊娠之可能。对有腹痛腹泻、恶心等胃肠道症状的育龄妇女，必须仔细询问月经史及阴道流血史，并行相关检查，排除宫外孕。

3.3 除妇科医生外，全科医生应掌握异位妊娠诊治的基本知识，特别是对有停经及阴道流血的育龄妇女，当发生腹痛时应高度警惕，仔细分析其临床症状和体征。

3.4 在宫外孕的诊断过程中，各种医技检查方法均有临床价值，但亦有一定的局限性，万不可轻易下结论。后穹隆穿刺虽然可靠，但也要防止出现假阴性，如子宫直肠窝粘连、子宫后倾后屈、后穹隆血块充满等。高分辨B超虽然提高了异位妊娠诊断率，但有时图像受其他因素的干扰，或操作人员的操作水平问题，可使检查结果出现假阴性。故应充分结合临床，通过反复仔细找出可靠依据作出诊断，不宜仅根据B超结果就做诊断。对诊断有困难的病例可行尿人绒毛膜促性腺激素、血β人绒毛膜促性腺激素动态观察，必要时行腹腔镜检查，以早期诊断。

3.5 加强社区育龄妇女健康教育知识的普及，定期对社区育龄妇女进行妇科病普查，做到早发现、早诊断、早治疗，以免造成急腹症。这对保护育龄妇女的生命健康亦具有积极意义。

［1］石一复.异位妊娠的诊断及鉴别诊断.《实用妇产科杂志》，1992;8(2):61.