膝关节骨性关节炎从肾虚血瘀论治

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(1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属常州中医医院，江苏 常州 213000)

膝关节骨性关节炎，属于祖国医学中的骨痹。《内经》指出“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《素问·痹论》曰：“痹在于骨，则重”，表现为骨节沉重，活动不利，其病理特点为膝关节软骨的退行性变和软骨下及关节周围的骨质增生，同时常合并继发性的滑膜炎症。

1 病因病机

中医认为本病病因为肝肾亏虚，精血不足，经络血脉瘀阻为主，外因为风寒湿夹杂，以及劳伤负重诱发加重本病。

1.1 肝肾亏虚，精血不足为发病之本 《素问·六节藏象论》说：“肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋，”又有，肾“其充在骨”；《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓”，生理上肝肾同源，张璐《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即说肾精化为肝血。“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”(《张氏医通》)指出肝肾亏虚，精血不足，筋骨失其所养，筋软骨萎，且易诱发风寒湿外邪侵袭筋络。丹波元坚《杂病广要》中“鹤膝……俱肾虚者多患之，因真气衰弱，邪气得以深袭。”《内经》云：“肝气衰，筋不能动”“肾藏衰，形体皆极”。从根本上说明肝肾亏虚，精血不足是发生骨痹之本。

1.2 经络血脉瘀阻为发病之标 《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《类症制裁·痹症》云：“由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出正气虚弱，外邪侵袭，正气不能宣行导致气血凝滞久而成痹。王清任论痹为瘀血所致，在《医林改错·卷下》[1]中明确提出：“痹有瘀血”的学术论点，认为“治病之要，在明白气血”。温病大家叶天士提出“久病入络”的理论，他说：“初病湿热在经，久则瘀热入络”“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，多年气衰，延至废弃沉疴。”指出痹症日久则会导致血脉经络瘀阻，不通则痛，导致疼痛肿胀、活动受限、肌肉萎缩等，充分说明经络血脉瘀阻是膝骨性关节炎发病之标。

2 补肾活血化瘀通络是其治疗大法

针对本病肝肾亏虚，精血不足为发病之本，经络血脉瘀阻为发病之标，在治疗上主要注重补益真阴元阳，慎用寒凉及攻伐之品，同时依据“治风先治血，血行风自灭”的理论，兼顾活血行血化瘀通络。临证常采用《千金方》原方独活寄生汤加减,实验证明[2]该方能降低骨性关节炎中IL-1及TNF的表达水平，取其益肝肾，补气血，祛风湿，止痹痛之功效，加狗脊、鹿角胶、淫羊霍等中药可达到补肾填精益髓之功效，同时可加红花、丹参等与川牛膝同用可活血化瘀止痛以治标；红花行血活血，用量不宜过大，少量红花有祛瘀生血作用[3]。再加少许木瓜可舒筋活络，解痉止痛,是治疗下肢关节疼痛之要药。

根据叶天士“久病入络”的理论，在大量运用补肾活血药的同时可采用搜剔通络法。“每取虫蚁迅速飞走诸类。俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”选取全蝎、穿山甲、地龙、蜂房等搜剔药与当归、川芎等活血化瘀药配伍应用，治疗结血牢固深入者[4],往往能取得很好的疗效。

[1]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，1991：89.

[2]刘英杰，马利杰.独活寄生汤对兔膝骨性关节炎关节液白细胞介素-1和肿瘤坏死因子的影响[J].河北中医，2007，29(8)：748-749.

[3]唐勇，姜杰，周永红，等.骨炎定对兔实验性膝关节炎、关节软骨的组织病理学影响[J].四川中医，2004，22(1)：23-24.

[4]肖林榕，郑红.明清医家论治骨痹(骨关节炎)临床理论的发展[J].中医文献杂志，2003(2):10-12.