周绍华主任医师治疗不寐经验

(吉林市龙潭中医院，吉林 吉林 132021)

周绍华是中国中医科学院西苑医院主任医师、研究员、博士研究生导师,全国500名名老中医之一，全国第二、三届师带徒导师，享受国务院政府特殊津贴，西苑医院专家委员会及学术委员会委员，中央保健委员会中央保健会诊专家。从事中医临床、科研及教学工作50余年，擅长治疗癫痫、睡眠障碍及神经症(抑郁症、焦虑症、强迫症)等神经内科疾病。笔者有幸跟随周老学习，现将其治疗不寐的经验，介绍如下。

1 病因病机

不寐即是失眠，在古代书籍中称“不得眠”“目不瞑”“不得卧”[1]。周老综合经典及多年的临床经验认为其病因病机不外乎外感和内伤两个方面。外感不寐实证较多，内伤不寐虚证为主。无论是外感和内伤不寐主要是由于阴阳失衡及脏腑功能失调所致。其病因为外感六淫，内伤七情、不内外因及内生之邪。而内伤则多由于情志不舒、饮食不节、思虑过度及劳倦、禀赋不足，房劳过度或久病之人、惊吓而致气滞、气郁、津液不归正化而生痰，久郁而化火，心伤则心血暗耗，肾阴耗伤则不能上乘于心，水不济火则心火独亢，故郁、痰、火、虚是引起不寐的常见的病理因素。病位在心、肝、脾、肾、胆、胃。病机为气血失调，阴阳失和，脏腑功能紊乱，以致心神不宁，神失守舍而不寐。

2 辨证论治

2.1 疏肝解郁、养心安神 此法多用于中医辨证属肝气不舒者，周老多用疏肝解郁、养心安神之法。“肝喜条达而恶抑郁”，故精神、情志刺激多可导致肝失条达、心神不宁而不寐。主症：失眠多梦，心烦委屈，悲伤欲哭，焦虑不安，胸闷憋气，喜太息，胸胁胀满，食欲不振，情绪低落或急躁易怒，坐卧不安或不爱讲话，对周围事物、生活缺乏兴趣，舌红苔薄黄，脉弦数。治法：疏肝解郁、养心安神。方药：1)逍遥散加减(偏于肝郁不舒、抑郁者)：柴胡、当归、白芍、白术、茯神、薄荷、栀子、炒远志、夜交藤、甘草。2)甘麦大枣汤加味(偏于脏躁焦虑者)：炙甘草、浮小麦、大红枣、合欢皮、灯芯草、琥珀粉。加减：心烦喜哭者加石菖蒲、远志、合欢花。神情抑郁恍惚者加百合、酸枣仁、柏子仁以养心安神。

2.2 化痰清热利湿、除烦安神 此法多用于中医辨证属痰热内扰者。由平素嗜食肥甘厚味、聚生湿热，或肝郁脾虚湿蕴，日久化热，上扰神明而致不寐。正如唐容川《血正论·卧寐》中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之”。《类证治裁·不寐》有：“由胆火郁热，口苦、心烦，温胆汤加牡丹皮、栀子、钩藤、桑叶”。《景岳全书·不寐》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过度，火炽痰郁而成不眠者多矣”。说明痰热内扰是引起不寐的常见病机。主症：睡眠浅，心烦懊 ，胸脘痞闷，痰多，头晕目眩，口苦，苔黄腻，脉滑数。治法：化痰清热、除烦安神。方用黄连温胆汤加减：黄连、半夏、陈皮、朱茯神、枳实、胆南星、炒栀子、竹茹、石菖蒲、远志、合欢皮、炒枣仁。舌尖红、口苦咽干或口舌生疮者加黄连以清心火；胸脘痞闷者加瓜蒌、厚朴、神曲以宽胸消食；便秘者加大黄通腑；肝郁症状明显者加柴胡、郁金以疏肝解郁；心烦者加合欢皮；恐惧者加琥珀、龙齿、紫石英镇静安神；痰多者杏仁、茯苓化痰利湿。

2.3 清肝利胆、宁心安神 此法多应用肝胆火盛之不寐，多因恼怒伤肝，肝气郁结，日久化火，上扰心神。故治以清肝利胆、宁心安神之法。主症：失眠多梦，心烦头痛，急躁易怒，面红目赤，耳鸣，怕热汗出，溲黄，舌红苔黄或黄腻，脉弦或弦数。治法：清肝胆郁热、宁心安神。丹栀逍遥丸加减：牡丹皮、炒栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、生地黄、黄芩、石菖蒲、炒远志、郁金、磁石、生甘草。若大便秘结者加大黄；头晕明显者加天麻、夏枯草以平肝风；头枕部不适者加葛根以解肌止痉。

2.4 补益心脾、益气养血安神 此法应用于中医辨证属心脾两虚者，多由于肝郁日久，肝木克脾土，或素体脾胃虚弱，气血生化不足，无以奉养心神；或久患他疾，气血暗耗，心失所养而致。正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”[1]。主症:失眠多梦，心悸健忘，神疲体倦，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉象细弱。治法：补养心脾、益气养血。归脾汤加减：生黄芪、当归、党参、茯神、炒远志、龙眼肉、熟地黄、制首乌、炒白术、炒枣仁、大枣。心烦焦虑者加柴胡、郁金疏肝解郁；纳呆者加砂仁以开胃；心惊胆怯者加生龙齿或琥珀粉以安神定志。

2.5 滋阴降火、宁心安神 此法应用于中医辨证属心肾阴虚火旺者，周老多治以滋阴降火、宁心安神之法。心主火，肾主水，生理状态下，心火下降，肾水上升，水火既济，心肾交通，睡眠正常，正如《清代名医医案精华·陈良夫医案》言：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”。各种原因(如先天不足、房劳过度等)致肾水不足，不能上济心阴；或心阳衰弱，心火不能下温肾水均可导致不寐[1]。主症:心烦不寐或多梦易醒，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，心悸汗出，健忘，或有腰腿酸软，遗精，月经不调，舌质红，脉细数。治法：滋阴降火、宁心安神。方药：1)心阴虚为主：黄连阿胶汤加味。黄连、黄芩、白芍、阿胶、当归、生地黄、五味子、炒枣仁、鸡子黄。2)肾阴虚为主：六味地黄丸加减。生地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、当归、夜交藤、酸枣仁、黄连、五味子、炒远志、合欢皮。若遗精者，加芡实、莲子须以固精；月经量多者加旱莲草、白茅根、侧柏炭以凉血止血；心肾不交、心火偏旺者，加交泰丸。

2.6 补血养心、清热安神 此法用于心血不足之不寐。劳心过度，伤心耗血；或妇女崩漏日久，产后失血；或病后体衰；或行大手术后，以及老年人气虚血少等，均能导致心血不足，血不养神而致不寐。主症：失眠多梦，心悸健忘，心烦焦虑，精神疲倦，头晕，手足心热，口苦咽干，口舌生疮，舌红，苔薄黄，脉细数。治法：补血养心、清热安神。方药：1)天王补心丹加减。柏子仁、党参、玄参、丹参、生地黄、五味子、当归、茯神、炒远志、阿胶。2)柏子养心丸加减。柏子仁、枸杞子、麦冬、当归、玄参、熟地黄、茯神、石菖蒲、甘草。口舌生疮者加黄连清心火；盗汗、自汗者加牡蛎、浮小麦以收敛止汗。

2.7 益气镇静、定志安神 此法应用于属心胆气虚者，多以益气镇静、定志安神法治之。平日心气素虚，遇事易惊，善恐，心神不安，终日惕惕，易酿成不寐。正如《类证治裁·不寐》中说：“惊恐伤神，心虚不安”。若胆气素虚，决断失司，不能果断处事，忧虑重重，影响心神不宁，亦可导致不寐[1]。主症:心悸多梦，时易惊醒，胆怯怕声，胸闷气短，舌质淡，苔薄白，脉细弱或弦细。治法：益气镇静，安神定志。方药：1)安神定志丸加减。茯神、远志、党参、石菖蒲、炒枣仁、龙齿。2)补中益气汤加减。黄芪、党参、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡、炒枣仁、莲子、茯神、夜交藤、熟地黄、远志。若出现心烦焦虑时可于上2方中加黄连、炒栀子除烦清热。

2.8 消导和胃、清热安神 此法应用于中医辨证属于胃中不和者。《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”的论述。饮食不节、宿食停滞，或肠中有燥屎，均能致胃气不和、升降失常，睡卧不安而成不寐。周老多以消导和胃、清热安神法治疗此类因胃中不和所致之不寐。主症：失眠多梦，脘闷嗳气，腹中不适，大便不畅，脘腹胀痛，舌苔黄腻，脉滑。治法：消导和胃、清热安神。方药：保和汤加味。炒麦芽、山楂、炒莱菔子、厚朴、香附、半夏、陈皮、连翘、远志、石菖蒲、远志、夜交藤、柏子仁、鸡内金。大便干燥，舌苔黄腻者加大黄、枳壳行气通便；苔白腻者去连翘加肉桂、草豆蔻以温中行气。

3 结语

不寐一病，病机复杂，病情多缠绵、顽固难愈，临床治疗乏效，若长期服用西医的安眠药，不仅有较大的毒副作用，且易出现药物依赖及成瘾。而中医治疗本病具有一定优势。中医将不寐病因一般分为外感和内伤两端。由外感病所致者，实证较多，主要见于各种热病过程中，以肝气不舒、痰热内扰、肝胆火旺证为多；内伤者多为虚证，亦有虚实夹杂者。多由情志不舒而致心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、痰热内扰、胃气不和诸证。病变部位常涉及心、肝、脾、肾、胃、胆诸脏。周老根据不寐之发病特点及病机演变规律，用以上述8法辨证治之，取得较好疗效。

另外，不寐除药物治疗外，还应该注意病人的精神因素，劝其努力解除烦恼，消除思想顾虑，避免情绪激动，睡前不吸烟，不饮浓茶，并采用热水泡脚、按摩足心等养生方法，适当参加体育运动[2-3]。周老也认为药物与心理疗法等多种疗法相协同治理是今后治理不寐的发展趋势。

[1]方药中,邓铁涛,李克光,等.实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:346-347.

[2]王洁,周慧君.针刺治疗原发性失眠42例疗效观察[J].长春中医药大学学报,2009,25(3):388.

[3]梅群丽,董梦久,陈景辉.丹栀逍遥散加减治疗肝郁化火型失眠的疗效观察[J].吉林中医药,2009,29(6):476.