多囊卵巢综合征高雄激素血症的中西医研究

2011-03-31何贵翔

长春中医药大学学报 2011年6期

孙莉，何贵翔

(南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210046)

当PCOS发生时，体内多种内分泌功能异常,其协同作用，引起血液中睾酮(T)、脱氢表雄酮(DHEAS)及雄烯二酮(DTA)含量增高和活性增强。雄激素过多是PCOS的基本特征，是从激素水平方面诊断PCOS的最好指标[1]。约60%～80%的PCOS患者有高雄激素血症，30%的患者血清T升高。本文就高雄激素血症的来源，临床影响，新的临床衡量指标以及中西医在高雄激素血症治疗方面的新进展作一综述。

1 多囊卵巢综合征的雄激素来源

正常状态下,女性体内的T约25%由卵巢在LH刺激下分泌，25%由肾上腺在ACTH刺激下分泌，50%在腺外由DTA转化而来。卵巢是PCOS患者分泌雄激素的最主要来源。高LH、IR及卵泡膜细胞的共同作用所增加的胰岛素水平可能是PCOS患者肾上腺来源雄激素水平增加的主要因素。50%的PCOS患者同时伴有几乎完全由肾上腺分泌的DHEAS水平和11β2羟雄烯二酮水平升高。

2 高雄激素血症的临床影响

2.1 对PCOS发病的影响有研究[2]认为，PCOS多起病于围初潮期，并且青春期前就出现血DHT和DHEAS的升高，故认为DHEA升高可能是导致PCOS 的一个主要原因。PCOS患者多在青春期就表现出胰岛素抵抗及肾上腺功能亢进的特征，症状一旦出现，则终身存在。还有学者[3]对患者的病史进行研究，发现雄激素依赖的阴毛过早生长可能是PCOS发病的最早提示。此类患者月经初潮不久即有高胰岛素血症和DHEAS水平升高，随后月经稀发。还有研究[4]认为，妊娠期母体雄激素水平高可能是PCOS的早期致病因素。由环境和遗传因素致使宫内高雄激素状态，可使女性胚胎某些靶器官的遗传学建立出现差异，以致产生成人期PCOS表型的出现。

2.2 临床症状[5-7]1)多毛及男性化；2)肥胖；3)持续无或稀发排卵；4)复发性流产；5)子宫肌瘤；6)认知功能障碍；7)远期并发症。

3 高雄激素血症早期诊断的新指标

近期有研究[8]提示肥胖型PCOS患者检测游离雄激素指数(FAI)是很有必要的，可作为评价疗效的敏感指标，指导临床用药。FAI=[(总T×100)/SHBG]，作为反映雄激素生物学活性高低的指标。目前临界数值缺乏大样本研究，有机构采用FAI≥3.08，以此判定为高雄激素血症[9]。在诊断PCOS高雄激素血症生化指标中首选FAI。因为其不仅反映游离T水平还反映胰岛素抵抗水平，较单纯查血清总T优越，有临床应用价值。

4 高雄激素血症的西药治疗

治疗上以调整月经周期、促孕、改善高雄激素血症的症状体征以及预防代谢综合征的发生为主要目的[10]。常用药物如下。

4.1 达英-35 目前效果最好的抗雄激素药物。环丙孕酮可减少IGF-1在合成雄激素过程中的协同作用。所含的雌激素还能增加性激素结合球蛋白的水平，使游离雄激素水平降低。

4.2 屈螺酮新型口服避孕药。其结构类似于螺内酯，有一定的抗盐皮质激素和抗雄激素作用。可很好的治疗多毛症、降低T，增加PCOS患者SHBG水平。

4.3 二甲双胍可降低胰岛素水平，减轻胰岛素抵抗而改善肥胖型PCOS患者的卵巢功能和糖代谢功能，从根本上改善高雄激素血症。和达英-35连用可抵消后者降低胰岛素敏感性的作用。

4.4 氟他胺与雄激素竞争受体，从而降低雄激素在靶器官的作用能力。

4.5 螺内酯、非那司提螺内酯是醛固酮及雄激素受体拮抗剂，可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素并增加其清除率。非那司提为5α还原酶的竞争性抑制剂，能够降低DHT水平，改善多毛症状。

4.6 地塞米松可抑制肾上腺雄激素的过度分泌。

4.7 促性腺激素释放激素(GnRH) 及其类似物可下调卵巢膜细胞上的GnRH受体，使垂体LH分泌明显减少，从而减少卵巢来源雄激素。

5 高雄激素血症的中医治疗

多数医家[11]认为肾虚是其基本病因，在此基础上还分别兼有血瘀、痰湿、肝郁和痰瘀互结等的不同。

5.1 单方验方

5.1.1 滋补肾阴冯光荣等[12]认为对于高雄激素血症，补肾药物占有十分重要的地位。周丽容等[13]用补肾阴药如生地黄、熟地黄、黄精、麦冬、当归、皂角刺治疗，可明显降低血中雄激素、胰岛素水平，取得59.72%的排卵率。陆葳等[14]认为肾阴虚是致病之本。着眼于“血、阴、精”，拟滋阴奠基汤：当归、赤白芍、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、紫河车。治疗总有效率达87.5%。

5.1.2 调肾清肺马曼华等[15]认为高雄激素的体征(多毛、痤疮等)是“肺主皮毛”的病理表现。拟金银花、炙枇杷叶、桃仁、杏仁、蒲公英、菟丝子、补骨脂、知母。能有效改善高雄激素体征，疗效与达英-35相当，无毒副作用。

5.1.3 益气养阴活血王铮等[16]认为高雄激素血症以气阴两虚，痰瘀交阻多见。药用生黄芪、生地黄、丹参、当归、马鞭草、石菖蒲和葛根。实验证明药方疗效指标和二甲双胍无差异，不良反应小。

5.1.4 补肾化痰韩洁等[17]认为以补肾活血化痰组方可显著改善多囊卵巢综合征患者的临床症状，其中育龄期患者的性激素水平得到明显改善。在补肾的同时佐以化痰药能很好的提高治疗多毛、肥胖的疗效。

5.1.5 验方田峰等[18]发现多囊平煎剂(白芍、赤芍、甘草、泽兰、瓦楞子)降低血清睾酮作用显著，其最优药味组合为白芍、甘草、赤芍、瓦楞子；降低血清睾酮作用大小依次为瓦楞子、甘草。

5.2 中药人工周期

5.2.1 补肾活血徐莲薇[19]认为PCOS以肾虚为本，肾虚血瘀是其排卵障碍的基本病机。基本方组成：肉苁蓉、山茱萸、红花、菟丝子、柴胡、熟地黄。经后期：拟补肾填精。减肉从蓉、柴胡、红花，加生地黄、白芍、枸杞子、旱莲草。排卵前：拟温阳补肾、理气活血。用基本方。排卵后：拟补肾温阳。减柴胡、红花，加紫河车、覆盆子、生地黄。经前期：拟活血通经。基本方减菟丝子、柴胡、肉苁蓉、山茱萸，加赤芍、川芍、刘寄奴。总有效率达83.33%。

5.2.2 补肾化痰逐瘀宗岩等[20]认为本病以痰瘀交阻，心肝火旺为表象，肾虚为病之根本。基本方组成：当归、白芍、熟地黄、菟丝子、山茱萸、香附、茯苓、苍术、车前子、川牛膝、鹿角霜。经后期拟滋阴养血，加用女贞子、旱莲草；经间期温阳活血，加用红花、炮山甲粉以促排卵；经前期平衡阴阳，气血双调，加紫河车、淫羊藿、柴胡、牡丹皮；行经期则以行气活血调经为主。总有效率91.67%。

5.2.3 补肾固冲郝兰枝[21]认为肾不化气行水，反聚为湿，阻遏气机，致瘀滞胞脉为病机。治拟补肾固冲，佐以化瘀调经。基本方：淫羊藿、仙茅、菟丝子、鹿角霜、旱莲草、女贞子、当归、川芎、益母草、黄芪、炙甘草。经后期滋补肾阴、调养冲任，加枸杞子、何首乌；排卵前期加丹参、泽兰、香附；排卵后期加杜仲、川续断、桑寄生、阿胶；经前期促使经血顺利外泻，加川牛膝、桃仁、红花、三棱、莪术。卵巢增大较正常1～3倍者，加夏枯草、昆布、山慈菇；若经闭日久，舌质紫暗，苔薄白，脉涩者，酌加破血之品，如水蛭、虻虫、土鳖虫。其恢复排卵率为56.52%，妊娠率达41.67%。

6 小结

PCOS所引起的高T血症，占女性高T血症病因的90%。其引起的生殖功能障碍，为不孕症临床治疗的难点。目前临床缺乏关于发病机制，治疗方案的统一认识。临床研究[22-24]证明，中医药治疗PCOS的远期疗效，不良反应小，能有效的改善生殖内分泌紊乱状态，调经助孕。中医中药在本病治疗上虽有一定的优势，仍需现代药理等手段进一步验证，方能有更强的说服力。

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