抑郁症的病因病机

蔡海英，章新根，熊卫红

(1.北京市东城区永定门外社区卫生服务中心，北京 100017；2.武警北京总队医院 中医科，北京 100027)

抑郁症是以情绪低落为主要特征的情感性精神障碍。据世界卫生组织统计，全球抑郁症的发生率约为3.1%，在发达国家接近6%，目前已经成为世界第四大疾患，到2020年可能成为仅次于心脏病的第二大疾患。同时，抑郁症患者是自杀的高危人群，约有10%～15%的患者可因此而自杀[1]。中医古代文献中虽然没有明确记载抑郁症这一病名，但对其认识有着悠久的历史，在治疗上也有许多相关记载，属于中医郁症的范畴。

近年来，中医对其病因病机的认识，可谓仁者见仁，智者见智，没有统一的定论。如杜元灏等[2]提出脑与肝是调节情志变化的主体，“脑神失调，肝失疏泄”为抑郁症的主要发病机制。王新陆[3]认为抑郁症病位在脑，脑神逆乱是情志致病的基本病机，也是其他脏腑功能紊乱的激发病机。刘公望[4]认为抑郁症病证多属虚实夹杂，以肝郁气滞痰阻等实邪致病为主，兼以心脾气血的亏虚，其中肝郁气滞为其主要病机。赖永德等[5]认为情志所伤只能是抑郁症发病的外在条件，血虚不足，神失所养，君不归位是整个病程的核心和关键，血虚本弱及肝郁血耗是抑郁症发生的基本病机。卢帅军等[6]提出抑郁症当从心论治，其病机为心阳不足，由情志因素诱发，继而引起抑郁症的诸多表现。

由此可见，临床上各个医家根据自己的经验，对抑郁症病因病机的研究，多集中在脑、心、肝等脏腑，兼涉他脏，以脑神受扰、心神失养、肝郁气滞为其主要病机，治疗上也以养心安神、疏肝解郁为主。然而，情志活动由五脏化生，五脏的正常功能活动可以通过情志调畅体现，《素问》云“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”；精神活动过极可反作用于五脏，表现为“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾”。且脑主神明，为元神之府，如《锦囊录》所云：“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用。”“五神”即神、魂、意、魄、志，为五脏所藏，神是人体整个生命活动的主宰和精神支柱，是古代对人类精神，心理活动乃至部分审理活动的认识。因此，笔者认为抑郁症病位在脑，五脏皆参与情绪的调节，单从一脏或几脏来探讨抑郁症的病因病机，不足以全面阐述其真正根源，对其病因病机的研究，应从“五脏藏五神”入手。

心藏神，心所藏之神，既是主宰人体生命活动的广义之神，又包括精神意识思维情志等狭义之神。心神正常，则全身各脏腑功能相互协调，彼此合作，全身安泰。故《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心神为五志之所大主，心神受扰，则易变生情志异常。人体脏腑功能的活动，都是由心来支配的，如情志不遂致心神失养，心主神明的功能失常，则会发生行为、精神、思维及动作的紊乱，进而影响他脏，发生疾病。

肝藏魂，《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂。”魂为神所属，心静则神清，神昏则魂荡，又云：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”“肝气虚则恐，实则怒”。可见，肝与情志活动十分密切。《类证治裁》言：“凡上升之气，皆从肝出。木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若肝气的疏泄功能不及，则肝气郁结，可见心情抑郁不乐，甚至肝气郁而化火或大怒伤肝，肝气上逆。正如《医碥·郁》中言：“郁则不舒，皆肝木之病矣”。

脾藏意，反映了脾脏与人的精神意识思维活动的关系。脾在志为思，思虽为脾志，但与心神有关，有“思出于心，而脾应之”之说。思虑过度，或所思不遂，则会影响机体正常的生理活动。正如《素问·举痛论》所说：“思则气结……，思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结也。”其次，脾主运化，为后天之本，气血生化之源，脾主运化功能正常，五脏六腑才能得以充养，五脏之神才能维持正常活动。故七情不遂，情志不畅，忧思气结，可引起脾之升降失常，脾不升清，则心神失养。

肺藏魄，《素问·至真要大论》说：“诸气鄛郁，皆属于肺。”肺气宜通不宜郁，宜降不宜升，只要肺主气功能正常，全身气血运行通畅，则心神能够得到充分滋养，便会神清气旺。肺在志为悲，过度悲哀，容易损伤肺至精、气而为病，正如《素问·举痛论》云：“悲则气消”，《管子·内业》也说“忧郁生疾”。反之亦然，当肺气虚衰或肺气宣降失调时，肺气郁闭，可导致全身气机不畅，从而引起其他脏腑功能失常波及心神。

肾藏志，《灵枢·本神》言：“肾，盛怒不止则伤志，志伤则喜忘其言。”肾在志为恐，恐惧过度，神气会动荡不安而散失不收，引发情志疾患。《灵枢·本神》言：“恐惧者，神荡惮而不收”。《素问·举痛论》亦有“恐则气下”。同时，肾藏精，为脏腑阴阳之本，生命之源，若肾精不足，髓海空虚则神明不用，五脏神志活动无所主而出现神志异常，如《医方集解》说：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。

脑为奇恒之府，主精神意识和感觉运动。人的精神活动，包括思维意识和情志活动，都是客观外界事物反映于脑的结果，如《类证治裁·卷三》云：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。”因此，脑为情志活动的枢纽，脑神的生理功能正常，人就精神振奋，情志清晰，思维敏捷，反应灵敏；反之，就会导致思维混乱，意识模糊，反应迟钝，精神萎靡等精神病理症状的产生。

由此可见，五脏藏五神主五志，参与情志的调节，五脏功能的协调是情志正常的保证，同时，心为五脏六腑之大主，神明出焉，故心神统帅五脏神，调控人体的情绪反应。而脑为精明之府，神机之地，脑神主人的气质、性格和情绪反应，是人体情志活动的基础和高级中枢，脑神为神明之体，心神为神明之用，故脑神又统帅心神，从而形成由脑神、心神、五脏神共同组成的人体情志活动系统。因而若五脏功能正常，化生五气充足，则心神得养，脑神得充，气血阴阳调和，自然情志调达。反之，如因七情不调，饮食劳倦等原因使脏腑机能失调，令五脏神太过或不及均可使心神及脑神受扰，导致其调控人体情志活动的功能不能正常发挥，从而出现各种情绪异常的表现，如情绪低落、悲观失望、情感淡漠等抑郁症状。因此，临床对抑郁症病因病机的认识应以脑(神)—心(神)—五脏(神)情志调节系统为基础，任何一个环节的异常，皆可导致抑郁症的发生。

[1]杨志新.针灸临床讲座(9):抑郁症[J].中国临床医生,2006,34(9):18-19.

[2]杜元灏,李桂平.调神疏肝法治疗郁证的理论基础[J].中国针灸,2005,25(2):143.

[3]付强,周永红.王新陆教授治愈抑郁症案举隅[J].中医药学刊,2006,24(11):1989-1990.

[4]郭章华.刘公望教授针灸治疗抑郁症经验[J].上海针灸杂志,2008,27(5):1-2.

[5]赖永德,金红波.探讨血虚肝郁与抑郁症的发生[J].四川中医,2009,27(2):30-31.

[6]卢帅军,瞿融.中医对抑郁症再认识[J].实用中医内科杂志,2007,21(6):7-8.