老年期痴呆从脑辨证规律

彭计红，梅晓云，张同远

(南京中医药大学，江苏 南京 210029)

随着老龄化社会的到来，现代脑病的危害日益突出，脑病已成为医学界乃至整个社会异常关注的热点。上世纪90年代现代脑科学迅猛发展，预言21世纪将是脑的世纪[1]。老年期痴呆则是属脑病范畴之一。该病是老年人常见的一种慢性进行性精神衰退性疾病。其发病率日趋上升，65岁以上的老人大约有5%，且随年龄的增长而有所增加，国外报道80岁以上的老人，大约20%有痴呆[2]，已成为仅次于心脑血管疾病和肿瘤的第三大健康杀手。国际上几乎每一个老年医学研究单位都把痴呆的研究作为重点。其临床主要表现为认知损害、记忆缺损、行为和语言障碍、抑郁等。大致可分为老年性痴呆(阿尔茨海默病，Alzheimer’s disease,AD)、血管性痴呆(Vascular dementia，VD)和混合型痴呆等，以AD常见[3]。

本病可归入中医的“呆病”“健忘”“郁证”“癫证”等范畴。病名最早见于《景岳全书》中“癫狂痴呆”专论，书中记载：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐面渐致痴呆。”在《黄帝内经》已有相关论述，如《灵枢·海论》：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧。”清代陈士铎在《辨证录》中有“呆病门”详细论述了痴呆的病因病机、立法、治方。现代医学认为：“痴呆是指出于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征”[4],多将痴呆病位定在脑，脑萎缩的脑部结构变化伴随痴呆发病过程的始终[5]。随着中医学对老年痴呆研究的逐渐深入、广泛，从脑对老年痴呆辨证研究越来越多。

辨证是中医对疾病的诊断，辨证是否准确直接影响治疗效果，这也是中医诊断学研究的难点。中医学中“脑”一直被视为“奇恒之腑”，临床不够重视，脑病辨证也多从五脏辨证，从脑辨证很少，所以脑病从脑辨证研究有一定的实际意义。本文主要从脑的精气、血、痰、瘀辨证及脑的虚实对痴呆辨证研究进行探讨，期望对临床难治脑病辨证有所指导。

1 从脑精气血痰瘀辨证

1.1 从脑精气辨证 《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干，……，气出于脑，即不邪干”，指出真气出于脑，即不易干邪。据此我们不妨提出脑气理论加以探析，脑气应指脑的功能表现和脑进行正常生理活动的精微物质，包含脑的精气神3方面,其性属阳。将其分言，物质比重多的为精，可触可见，构成脑实体组织，能量多的则为气，信息多、能量大的为神，瞬息万变，不可捉摸，是人的精神意识思维活动，简称为“脑神”。故脑的精气神饱满，则神志正常，思维清晰，记忆力强，反之，则精神萎糜，神志欠清，思维混乱，记忆力减退甚至丧失，无工作生活能力直至死亡，这就是痴呆发展的严重阶段，尤如“呆若木鸡”。

从脑精气辨证分型，根据临床痴呆患者症状表现。笔者将其归纳为：1)脑精气亏虚，脑神失养型：主症：神情呆滞、健忘、发枯口干、腰膝酸软，舌淡苔少，脉细。此型症状相对较轻，多见于轻、中度痴呆阶段；2)脑精气虚陷，脑神失常型：此型重于第一型，应为重度痴呆，临床症见：精神萎糜，神志欠清，嗜睡，目不识人，生活不能自理，健忘呆钝、长期卧床、二便自遗，舌淡苔白，脉细弱；3)虚火上扰，脑神紊乱型：健忘神呆、夜寐欠安，伴多疑、妄想，情绪不稳，烦躁不安，时作谵妄，舌红苔黄，脉细数。

1.2 从脑精血辨证 脑精血辨证包括脑精血亏虚、脑血运行不畅、脑血瘀阻。脑精血亏虚在临床辅助检查头颅CT，多见脑萎缩、脑白质变性；脑血运行不畅多见于高血脂症患者、脑血瘀阻多见脑梗死等病理表现。中医认为“病久由气入血”，老年痴呆多为老年得病，多为久病，从起初的只见轻微的近期记忆障碍到最后忘记亲人的名字直至生活不能自理，大多已“由气入血”，辨证不能忘记脑血辨证，这一点对老年痴呆辨治尤其重要。庄慧魁[6]从脑血辨证角度出发，首先以动态的观点提出了血浊、血涩、血瘀的病理演变过程，以及脑浊、脑瘀、脑痿、脑神紊乱的病理状态。认为血管性痴呆是血病证、脑病证必然发展趋势。有的学者[7]将血管性痴呆分为平台期、波动期、下滑期。庄慧魁[6]认为：“平台期多见于疾病早期，波动期多见于疾病中期，下滑期多见于疾病晚期。这与脑浊、脑瘀、脑痿3个不同的阶段有一定的吻合性”。

1.3 从脑痰辨证 清代陈士铎在《辨证录·呆病门》中说：“呆病之成，必有其因。大约其始也，起于肝之郁，其终也，由于胃之气衰。肝郁则木克士，而痰不能化；胃衰则土不制水，而痰不能消。于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”明确指出了呆症因于肝郁胃衰、痰邪积聚上扰清窍而成痴呆的病证性质。张觉人[8]认为“百病多由痰作祟，痰之为病随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉，可致多种病证。倘若痰浊上犯于脑，势必形成脑痰为患。……痰浊上逆，阻塞脑窍，则会导致痴呆诸症，治宜涤痰开窍。”临床上经常见到老年痴呆患者出现嗜睡一症，笔者认为主要是痰浊阻塞脑窍而致。痰浊滞留体内，凝聚不化，其或扰乱心神，或上蒙清窍，均可致清窍闭塞，神明惑乱，进而出现神识智能方面的异常；若其停滞于经络，阻碍气血，使脉络受阻，气血不能上达脑窍，化髓不及，髓海空虚，脑失滋养，枯萎不用，可引发痴呆。所以老年性痴呆患者会出现健忘呆笨、喉中有痰、头身困重、胸脘痞闷、言语颠倒,甚至神昏癫狂等临床表现[9]。

1.4 从脑瘀辨证 中医素有“老人多瘀”“久病必瘀”“久病入络”的说法，老年痴呆乃年老得病，应该属于“络病”，瘀血是老年痴呆发病的主要的致病因素,老年痴呆从脑络(现代医学称脑血管)辨证的研究也很重要。有的医家[10]认为老年性痴呆,瘀血阻滞脑络不通就会影响大脑生理功能的发挥，出现痴呆表现，根据瘀血量的多少和时间长短而表现不同，瘀血较轻时间较短时，仅可表现为记忆力的减退；当瘀血较多时间较长时，则可出现表情淡漠，思维迟钝，注意力集中困难，动作笨拙，没有判断能力，双目晦暗，颜面四肢见老年斑，肌肤甲错，舌下静脉曲张或紫或有瘀点瘀斑，脉弦涩等体征，重者不能够自理，这些也正是瘀血明显的特征。所以老年性痴呆与瘀血之间有着密不可分的内在联系。将之分为气滞血瘀证、气虚血瘀证、精亏血瘀证、痰瘀互结证。

中医认为痰浊、瘀血是病理产物又成为继发病因。老年痴呆多年老得病，老年人气血虚弱，脏腑功能衰退，易生痰、生瘀，中医有“百病多由痰作祟”“久病由气入血”之说，故痰浊、瘀血是老年痴呆发病的主要的致病因素。现代医学对老年性痴呆研究发现老年斑、淀粉样蛋白沉积及神经原纤维缠结(NFT)是其发病的主要病理,血管性痴呆多继发于脑血管梗阻后遗症期，多见脑络受阻，脑神失养，这些病理改变造成了脑组织及其功能的损害，从而引起脑功能的损害，出现一系列认知等脑功能障碍。现代医学研究的病理与痰浊、瘀血有相通之处。故临证中从脑痰、脑瘀对老年痴呆辨证也很多见。

2 结语

中医之“证”，既是病因病机演化的结果，又是疾病本质的具体反映。中医证候是一复杂系统，具有非线性特征，其确定性中包含有内在的随机性，因而，证候类型是复杂多样的，这决定了证候分型的相对性，是一种复杂问题简单化的结果。辨证论治是中医学的精髓所在。只有辨证准确，治疗才能有的放矢。

“证型”即证候的类型。证候是疾病发展过程中某个阶段有关病因、病机、病位、病性、症状等诸多方面的抽象概括，证型则是从有关证候中抽象概括出来的特殊概念。证型抽象的恰当与否，对于指导治疗用药、提高治疗效果起着举足轻重的作用。

痴呆病位在脑，是脑部疾病综合征，以脑辨证为主结合精气血津液辨证，可以将中医辨证的靶点聚焦在脑上，拓展奇恒之腑脑的辨证体系研究，丰富辨证理论，更好地指导临床对老年痴呆的辨证治疗。

[1]陈惟昌,邱红霞,王自强.脑科学进展的跨世纪回顾与展望[J].世界科技研究与发展,2006,22(6):24.

[2]孟家眉.老年期痴呆证治座谈[J].中医杂志,1991(1):41.

[3]付贞亮.脾胃论纂要[M].西安:陕西科学技术出版社,1986:221.

[4]马永兴,俞卓伟.现代痴呆学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:27.

[5]Bigler ED,Lowry CM,Anderson CV,et al.Dementia,quantitative neuroimaging,and apolipoprotein egenotype[J].A JNR Am J Neuroradiol,2000,21(10):1857-1868.

[6]庄慧魁.运用脑血辨证探析血管性痴呆[J].山东中医药大学学报,2006,30(6):468.

[7]王永炎,张伯礼.血管性痴呆现代中医临床与研究[M].北京:人民卫生出版社,2003:49.

[8]张觉人.脑痰症治初探[J].辽宁中医杂志,1989(4):8.

[9]王灵俊.从肾虚痰瘀论治老年性痴呆[J].长春中医药大学学报,2011,27(3):392.

[10]董文会,吕爱平.老年性痴呆瘀血发病原理及从瘀辨治规律探讨[J].辽宁中医药大学学报,11(1):11-12.